脊柱結(jié)核的臨床及影像學(xué)研究

摘要：脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見，致殘率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早期診斷和治療尤為重要。本文就X線、CT及MRI三種影像學(xué)方法對脊柱結(jié)核的臨床病理特征、影像學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：脊柱；結(jié)核；影像學(xué)診斷

結(jié)核病是一種常見的傳染性疾病，嚴(yán)重威脅著人類健康。近年來，隨著器官移植、免疫缺陷性疾病的增加，人口老齡化以及耐藥菌株的增加等，結(jié)核病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢[1]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是除肺結(jié)核外，第二類常見的結(jié)核病，約占結(jié)核病的3%～7%[2]，多由結(jié)核分枝桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)引起的。脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核常見的類型，約占40%～50%，其發(fā)病隱匿，早期臨床和影像缺乏特異性，漏診率、誤診率較高[3]。影像學(xué)檢查對脊柱結(jié)核的診斷與治療有重要的臨床意義，本文就脊柱結(jié)核的臨床病理特征、影像學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷給予綜述。

1 脊柱結(jié)核的臨床病理特征

脊柱結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，以兒童和青年人居多，中老年亦可患病。發(fā)病部位以腰椎最多見，胸椎次之，頸椎及腰骶椎少見[4]。主要臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力等全身中毒癥狀，局部常出現(xiàn)活動受限、疼痛、脊柱后突畸形等，約10%的患者可出現(xiàn)截癱、四肢麻痹等嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。

脊柱結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或其它臟器結(jié)核[6]，結(jié)核菌可通過血運(yùn)、淋巴或鄰近病灶直接轉(zhuǎn)移所致，多以血液循環(huán)轉(zhuǎn)移為主要形式，是由動脈系統(tǒng)還是由靜脈系統(tǒng)播散尚有一定爭議[7-8]。由于血行播散的結(jié)核桿菌易侵及血運(yùn)豐富的松質(zhì)骨，故脊柱結(jié)核病變多發(fā)生于椎體，椎弓、椎板、橫突及棘突很少受累，這與椎體微循環(huán)系統(tǒng)解剖有關(guān)[9]。脊柱結(jié)核的病理主要表現(xiàn)為滲出性病變、變質(zhì)性病變、增生性病變，常常以某一種或兩種病變?yōu)橹鳎喾N病變又以不同的比例混合存在，從而導(dǎo)致脊柱結(jié)核病理形態(tài)的多樣性[10]。

2 脊柱結(jié)核的影像學(xué)特征

脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)為多種多樣，這與其病理學(xué)改變的多樣性密不可分[11]，其特征性的影像學(xué)改變包括：椎體骨質(zhì)破壞，間盤破壞，椎間隙變窄或消失，椎旁膿腫形成及死骨形成。

X線平片簡單易行，應(yīng)用廣泛，是診斷脊柱結(jié)核常用的檢查方法和首選方法，其包括的范圍大，可直接觀察病變部位、椎體破壞程度，能夠直觀清晰顯示脊柱后突畸形、側(cè)突畸形及椎間隙的狹窄程度，文獻(xiàn)報(bào)道僅憑X線平片即可確診90%的脊柱結(jié)核[12]。但由于組織分辨率低，同時(shí)受到影像重疊及偽影的干擾，且個(gè)體間差異，故對細(xì)微的椎體骨質(zhì)破壞、細(xì)小鈣化等不典型脊柱結(jié)核及早期病變不敏感，同時(shí)也不能顯示椎間盤及椎管內(nèi)病變受累情況。

CT圖像清晰，密度分辨率較高，對細(xì)小骨質(zhì)改變的顯示有一定的優(yōu)勢[13]，能夠清晰顯示椎體及附件的解剖結(jié)構(gòu)，觀察病變的范圍，骨質(zhì)破壞、增生硬化改變，可真實(shí)的評價(jià)椎體及椎間盤的破壞程度，了解椎旁膿腫的范圍及其對硬膜囊、脊髓的壓迫程度，還能準(zhǔn)確顯示病變內(nèi)的死骨、鈣化及大部分軟組織病變。隨著多螺旋CT技術(shù)的進(jìn)步，其多平面重建及容積重建可清晰的顯示椎間隙異常，并能發(fā)現(xiàn)更多的神經(jīng)根受壓、死骨及附件受累情況[14]。

MRI是目前公認(rèn)的脊柱結(jié)核診斷最有效的方法，其多平面、多參數(shù)成像可清晰的觀察椎體、椎間盤及脊髓的病理改變和病變范圍，軸位及冠狀位成像可早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根、椎旁軟組織及椎管內(nèi)改變，矢狀位有助于觀察椎間隙的變窄或消失及病變向椎管內(nèi)侵犯的情況。何仁建等[15]報(bào)道全脊柱MRI檢查可獲得全面、直觀的影像學(xué)信息，對脊柱結(jié)核病變部位及范圍進(jìn)行空間準(zhǔn)確定位。由于MRI對組織內(nèi)水分子、蛋白含量變化非常敏感，故其能在脊柱結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)病灶、并確定病變范圍，文獻(xiàn)報(bào)道[16]MRI可比常規(guī)方法提前4～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。隨著技術(shù)的進(jìn)步，MRI DWI技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用越來越多，其在診斷脊柱結(jié)核的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性較高。Anik等[17]認(rèn)為磁共振波譜分析可作為MRI的常規(guī)序列，在脊柱結(jié)核與轉(zhuǎn)移瘤等骨髓疾病的鑒別診斷方面提供重要的線索。

3 脊柱結(jié)核的鑒別診斷

脊柱結(jié)核的診斷具有特征性，主要的影像表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失、椎旁膿腫形成和（或）伴有斑點(diǎn)狀鈣化灶。當(dāng)影像不典型時(shí)，常需與化膿性脊柱炎、轉(zhuǎn)移瘤、脊柱原發(fā)腫瘤及椎體終板軟骨炎相鑒別[18]：①化膿性脊柱炎：多起病急，常伴有寒戰(zhàn)高熱等全身癥狀，病變進(jìn)展迅速，早期即可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、增生硬化，并可形成骨贅或骨橋，椎旁膿腫不明顯；②轉(zhuǎn)移瘤：發(fā)病年齡較大，多有原發(fā)腫瘤病史，骨質(zhì)破壞多位于椎體后部，常破壞椎弓根，多呈跳躍式分布，椎間盤多不受累，椎間隙基本正常；③脊柱原發(fā)腫瘤：主要有血管瘤、巨細(xì)胞瘤及惡性脊索瘤等，病變多侵犯單個(gè)椎體及附件，且具有特征性改變。如血管瘤CT掃描橫斷面呈\"網(wǎng)眼狀\"或\"蜂窩狀\"改變；巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)為受累椎體及附件呈\"皂泡樣\"骨質(zhì)破壞；惡性脊索瘤好發(fā)于脊柱兩端，常伴有大量椎旁或椎管內(nèi)病變，增強(qiáng)檢查有助于鑒別；④椎體終板軟骨炎：多由退行性改變引起的無菌性炎癥，癥狀輕，椎體邊緣可出現(xiàn)致密硬化，相鄰椎體面可出現(xiàn)斑片狀水腫和脂肪變性，椎體破壞及椎間隙變窄不明顯，椎旁軟組織無腫脹。

4 結(jié)論

脊柱結(jié)核影像學(xué)診斷的主要依據(jù)是椎體骨質(zhì)的異常改變，椎間盤受累情況及其周圍軟組織異常。如何清晰顯示和鑒別這些異常，成為影像科醫(yī)生的重要課題。X線平片對脊柱畸形及椎間隙變窄的顯示有明顯優(yōu)勢，并能顯示大部分骨質(zhì)改變，且價(jià)格低廉。CT能準(zhǔn)確顯示骨質(zhì)破壞、增生硬化，并可顯示病灶內(nèi)的死骨、鈣化及部分軟組織異常。MRI多平面、多參數(shù)成像可觀察椎體的病變范圍，周圍軟組織改變，椎間盤變化及骨髓受累情況。三種影像學(xué)檢查方法相互結(jié)合，相互彌補(bǔ)，對脊柱結(jié)核的診斷有一定的幫助，可減少脊柱結(jié)核的誤診與漏診。

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編輯/蔡睿琳