重癥患者壓瘡的預防與護理進展

近年來，壓瘡已成為人們普遍關注的問題，其發生率是評價優質護理服務質量的常用指標之一。壓瘡的預防一直是困擾臨床醫護人員的難題，壓瘡的發生不僅給家庭帶來沉重的經濟負擔，也讓患者的身心遭受巨大的痛苦，影響疾病康復，降低生活質量，甚至導致病情惡化，嚴重時可因感染危及生命，極易引起醫療糾紛。國內外研究一致表明重癥患者是醫院獲得性壓瘡 （Hospital Acquired Pressure Ulcers，HAPU）發生的高危人群[1]。國外研究顯示ICU患者壓瘡的患病率為14%～41%，發病率為1%～56%，是普通病房的2～3倍[2]。因此，有效預防重癥患者壓瘡的發生是亟待解決的問題，也是我國乃至全球醫療衛生系統面臨的巨大挑戰。

1 壓瘡的概念與分期

1.1壓瘡的概念 壓瘡（pressure sore）又稱為褥瘡（bedsore decubitus ulcer），20世紀70年代早期普遍稱之為\"壓力性潰瘍（pressure ulcer）\"[3]，是指身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[4]。2007年，美國壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP ）提出了壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力和/或摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷[5]。最新國際疾病分類（International Classification of Disease-10-Clinical Modification ICD-10-CM）將壓瘡歸屬在皮膚和皮下組織疾病下，代碼為L89，根據其部位和分期特點的不同用不同代碼表示[6]。

1.2壓瘡的分期 傳統的壓瘡分期為Ⅰ期：淤血紅潤期；Ⅱ期：炎性浸潤期；Ⅲ期：淺度潰瘍期；Ⅳ期：壞死潰瘍期。NPUAP于2007年更新了壓瘡分期，在傳統壓瘡分期的基礎上新增可疑深度組織損傷和難以分期的壓瘡。可疑深度組織損傷（Suspected Deep Tissue Injury，SDTI）指皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水泡受損區域的軟組織與周圍組織比較，可能出現疼痛、硬塊、黏糊狀滲出、潮濕、發熱或冰冷；難以分期（Unstageable）的壓瘡，指全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口創面有焦痂附著（碳色、褐色）[5]。新的壓瘡分期己在全球范圍內得到公認和應用。

2 導致重癥患者發生壓瘡的相關高危因素

在眾多的高危因素當中，于重癥患者而言，組織耐受力差與潮濕是常見因素，營養不良是易發因素，而病情危重是根本因素。

2.1組織耐受力差 目前認為壓瘡形成是一個復雜的病理過程，是由多種內外因素綜合作用的結果[7]。導致壓瘡發生的外源性因素主要包括壓力、剪切力、摩擦力等。三種外力的相互作用及其對壓瘡發生的整體效應機制雖尚不明確，但軟組織本身對三種力的耐受能力差卻是壓瘡產生的決定性因素之一。重癥患者由于病情危重大部分需要絕對臥床，多種監護項目的實施、各種引流管的留置、鎮痛鎮靜治療、大小便失禁、基礎代謝率提高致大量出汗等使患者知覺感受不良、軀體移動受限，是導致組織對外力耐受性下降的首要因素，將會增加壓瘡發生的可能。

2.2潮濕 冷璽等人[8]曾報道在潮濕的環境下壓瘡發生的危險性會增大5倍。皮膚經常受到引流液、滲出液、汗液、血液、尿液、糞便、分泌物等物質的刺激變得潮濕，在以上物質的影響下，皮膚因被軟化而抵抗力下降，削弱了皮膚的屏障作用。加之化學物質的刺激使皮膚酸堿度發生改變，致使皮膚角質層的保護能力下降，屏蔽功能下降，皮膚組織破潰，且容易繼發感染[4]。此外，致病性真菌也易在潮濕溫暖的環境下增殖擴散。可見，潮濕是臨床上導致壓瘡發生的十分重要的因素。

2.3營養不良 ICU患者機體大多處于營養的高消耗期，其本身攝取的營養遠遠滿足不了機體需要量，造成蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，抵抗力弱，皮膚受壓后缺血缺氧情況較正常皮膚嚴重，更易破損。同時，由于重癥患者的營養支持多在充分復蘇、獲得穩定的血流動力學狀態、糾正嚴重代謝紊亂的前提下開始，使得營養不良成為潛在的危險因素。祁俊娟等人[9]曾研究指出血清白蛋白<35 g/L者的壓瘡發生可能性是對照組的5倍。

2.4病情危重 有研究表明，病情越危重，入ICU時間越長，患者壓瘡發生的風險越大[10]。重癥患者的呼吸循環功能不全、急性損傷的應激狀態、腎功能不全、體溫異常、貧血、運動功能減退和感覺功能障礙、年齡以及心理應激等均是影響病情變化的因素，壓瘡發生的危險性極高。

3 重癥患者壓瘡的預防及護理

3.1積極糾正內環境的紊亂 對于重癥患者而言，預防壓瘡的根本措施是積極控制原發病，采取有效的救護措施，盡早恢復循環、呼吸、腎臟等功能的穩定。采取主動干預措施，以防壓瘡的發生。注意膳食調整，充分利用腸內、腸外營養支持手段，在病情允許的條件下可給予高蛋白、高維生素的膳食，以增強機體抵抗力和組織修復能力。

3.2減輕局部的壓迫及皮膚的摩擦 定時翻身、更換體位和適當應用減壓設備是防止局部組織受壓最基本的方法[11]。近年來，國內外護士在壓瘡的預防上探索出許多新減壓裝置，如翻身床、水墊、涼液墊、氣墊床等。對于長期臥床者，可以應用氣墊床保持24 h循環充氣，改變患者的受壓點，可有效減輕受壓部位的疼痛。有研究表明，使用氣墊床可間斷分散重癥患者承受自身重力，減輕或釋放皮膚和突出的骨骼之間產生的壓力，防止局部血液循環受阻，保持床鋪透氣、干燥，增加舒適感，從而預防壓瘡的發生[12]。另外，根據受壓部位的情況可適當應用減壓貼或透明貼，降低受壓部位皮膚與床面的摩擦力，改善局部血液供應，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭墊起膝部，防止患者身體下滑導致摩擦增加。

3.3防止潮濕的侵襲 加強基礎護理，保持皮膚干燥清潔。對大小便失禁、嘔吐或出汗較多者應及時擦洗干凈，更換床單衣物，并根據患者的皮膚情況采取隔離防護措施。如局部使用皮膚保護劑，水膠體類敷料或貼傷口保護膜，以保護局部皮膚免受刺激。

3.4做好壓瘡風險評估 運用有效評估可以幫助護理人員確定易發生壓瘡的患者， 及早對壓瘡發生的高危人群做出干預，可降低壓瘡發生率，有效預防壓瘡發生。目前較常用的壓瘡危險因素評估量表有：Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，三個量表在臨床上應用比較廣泛，量表的信度和效度也得到各國專家的一致性肯定，具有一定的預測意義[13]。

3.5做好心理護理 壓瘡患者多會出現角色障礙、行為退化、焦慮、恐懼、自卑等心理[14]，而緊張焦慮等情緒可以影響內分泌功能失調，促進血管壁或組織細胞引起一系列反應。因此，在壓瘡護理中，要特別關注重癥患者的心理應激，加強對重癥患者的心理支持和疏導，防止皮膚損害的發生和發展。

3.6做好告知與健康宣教 在實際工作中，ICU護士將主要精力和時間放在搶救生命和監測病情上，往往忽略了有效的溝通。因此，壓瘡風險和預防的告知不能僅停留在讓患者或家屬簡單了解的層面，更重要的是充分告知患者或家屬護士為壓瘡防控做了哪些具體工作，讓他們感受到護士對壓瘡預防的高度重視和對患者耐心細致的照護。告知內容主要包括目前有哪些因素可以導致壓瘡的發生，如何防范這些因素，目前護理采取了哪些針對性的措施，以及采取措施后取得的效果，哪些因素是不可控制的，護士會通過努力盡量避免不可控因素，這樣的溝通可能會較好的取得患者和家屬的配合。

護理人員使用有效的溝通技巧與患者及家屬進行溝通，做好健康教育工作，普及壓瘡預防知識，講解壓瘡的危害及危險因素，讓其了解預防壓瘡的重要性。同時教會家屬預防壓瘡的措施，如經常改變體位、定時翻身、自行檢查皮膚及保持身體及床褥的清潔衛生等。給患者及家屬演示可減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊。良好的健康教育能調動患者及家屬的積極性，促使其積極參與自我護理，并能幫助患者樹立戰勝疾病的信心，盡早從疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來， 有助于機體免疫機制的恢復。

3.7其他護理 各類監護儀的導聯線及引流管管路應妥善固定，防止導聯線及軸結壓在患者身體下，導致局部皮膚的損害。注意血壓袖帶不要持續捆綁被測肢體，應定時松解或更換測量肢體，特別是肢體水腫的患者。電極片應定期更換，隨時觀察電極片處皮膚情況。患者應用約束帶時，松緊應適度，內面墊紗布墊，防止手腳皮膚產生壓瘡。使用氧氣面罩的患者，需要定時查看耳廓及面部皮膚。氣管插管患者，口插管固定應妥善，注意觀察嘴角及口腔內黏膜情況，防止膠布對嘴角皮膚的刺激和氣管插管對口腔黏膜的刺激。氣管切開患者應妥善固定氣管套管，并注意觀察頸部皮膚情況。

4 結論

壓瘡是由全身和局部因素共同作用引起的，一旦發生，不僅影響患者的康復，也會增加醫療護理成本[16]。由于ICU 是一個高風險、高技術的特殊科室，加上患者病情危重，易發生壓瘡[15]。ICU患者壓瘡的預防及護理技術十分復雜，其宗旨就在于提高優質護理工作的質量與效率，提高患者及家屬的滿意度與生活質量，減輕患者的痛苦及經濟負擔。只有以患者為中心，強調\"個性化\"護理，即針對不同的個案、不同的病因，客觀地對待壓瘡的危險因素，實施整體護理，將護理研究的新方法應用于臨床實踐中，不斷積累經驗，創造、摸索出更有效的壓瘡防治措施，壓瘡的預防和護理才能取得突破性進展。

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