早發型重度子癇前期的研究進展

摘要：早發型重度癇前期因為病情比較重，發病比較早；多器官功能同時受損；距離足月分娩比較遠，發生后對母親及圍生兒都有著極高的風險，使醫生在處理上比較棘手，近些年來許多學者對早發型重度子癇前期的臨床處理及對母親和圍生兒的預后進行了分析并提出了終止妊娠前期待治療是安全有效的，但必需密切監測母親及胎兒的病情變化，掌握終止妊娠時機是極為重要的，對于早發型重度子癇前期患者適當的期待治療有助于改善母親及嬰兒的結局。期待治療的前提是嚴格選擇病例，密切監測母親和胎兒的病情變化， 兼顧母兒利益的同時試圖延長妊娠的孕周，和適時終止妊娠。現把早發型重度子癇前期發病機制、臨床特點、分娩方式的選擇，期待治療的對象及其治療方法的選擇綜述如下。

關鍵詞：子嫻；滋養細胞；胎盤

1 早發型重度子癇前期的發病機制

1.1早發型重度子癇前期與免疫系統 子癇前期患者血清免疫復合物濃度明顯高于正常孕婦，當在子宮胎盤床蛻膜血管壁的沉積，激活補體系統，導致胎盤血流受限制，導致子宮胎盤缺血，缺氧，胎盤梗死引起更多栓子和滋養細胞進入母體循環，激活凝血系統，然后激活纖溶系統，彌漫性血管內凝血。過度的血小板活化可能參與子癇前期的發病。血小板可以釋放免疫介子等可溶性CD40L（SCD40L）。CD40/CD40L系統可能與子癇前期條件，促進炎癥和血栓形成，細胞因子增加，開發和維護內皮功能受損有關。

1.2早發型重度子癇前期與胎盤 早發型重度癇前期患者胎盤血管重鑄障礙會造成胎盤血管網絡生長發育不良，絨毛浸潤障礙導致胎盤淺著床、缺氧的病理性改變。Kadyrov等[1]研究發現，早發型重度癇前期胎盤組織細胞凋亡， 滋養細胞入侵受限制，胎盤植入較淺，螺旋型小動脈管腔狹窄。早發型重度癇前期患者早期胎盤重量輕，胎盤絨毛的體積和表面積比晚發型和正常妊娠孕婦胎盤小。

1.3早發型重度子癇前期與遺傳 Nishizawa等[2]分析從早期和晚期出現重度子癇前期患者胎盤組織的遺傳多樣性的表達，基因表達發現有137個基因表達有差異性，其中正/負調節基因分別是70個是67個。正調節基因包含導致子癇前期的瘦素，抑制素A。

2 早發型重度癇前期的臨床特點及診斷

2.1臨床特點 早發型重度子癇前期病情重，有較多而重的合并癥，發病早，對母兒威脅較大。Haddad等[3]研究了239例此類患者，14例發生胎盤早剝，死胎1例。因此早發型重度子癇前期患者出現陰道流血、下腹痛癥狀，不能只想到早產，還要考慮到胎盤早剝。Sibai等[4]研究發現，早發型重度子癇前期患者在母親方面易發生低蛋白血癥、肝腎功能損害、HELLP綜合癥、肺水腫和心衰等。以上原因都直接導致較高的新生兒死亡率。

2.2臨床診斷 多數學者則以34 w為時間界定值。以樂杰主編《婦產科學》的8版為參考標準[5]：即Bp≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0/24h或（++）；血肌酐>106 μmol/L；血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續性上腹部不適；且≤34 w并排出妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合癥及其它血管病變。

3 期待治療

早發型重度子癇前期的治療方法有積極治療和期待治療，對于這兩種治療方法一直存有爭議。有學者[6]比較這兩種方法對妊娠結局的影響，發現積極治療組和期待治療組新生兒1 min Apgar評分、入住新生兒加強監護病房的時間差異有統計學意義，且期待治療組新生兒和母體并發癥也較少，說明期待治療對妊娠結局有很大改善。

3.1期待治療對象的選擇 早發型重度子癇前期期待治療是在母體安全情況下盡可能延長孕周，以減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡。期待治療是一個驚險的過程，在這個過程中，母親隨時可能發生嚴重的并發癥，包括子癇、凝血功能障礙、腎損害、高血壓腦病，腦血管意外、肝損傷或伴發HELLP綜合癥、DIC、胎盤早剝、胎死宮內等不良事件。選擇期待療法不能盲目，首先要考慮病例的選擇問題。目前期待治療病例尚無統一的入選標準。楊孜[7]等認為，可以采取保守處理的對象包括：血壓可以控制者；不論尿蛋白定量多少但病情屬穩定者。不適宜期待治療的病例：①入院時已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、DIC、胎兒狀況不良，而不論促胎肺成熟治療是否完成者；②妊娠孕周<23 w，應及時終止妊娠；HELLP綜合癥進展和嚴重者；嚴重的胎兒生長受限伴或不伴羊水過少；臍動脈舒張期血流反向；持續不緩解的頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛等；血小板減少以及孕周>33 w，或已經臨產、胎膜早破者。

3.2期待治療的方法 早發型重度子癇前期的處理包括：臥床休息，富含優質蛋白的飲食，間歇給氧，鎮靜解痙降壓，必要時利尿，擴容抗凝及促胎肺成熟。治療過程中應嚴密觀察定期監測血壓、血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、凝血功能、電解質、心電圖，計出入量，檢查眼底，測量宮高、腹圍，監測胎心變化及B超監測胎兒宮內情況，包括臍動脈S/D比值及有無胎盤早剝，入院后還要行心臟彩超，了解心臟情況。

3.2.1硫酸鎂解痙降壓 硫酸鎂是子癇前期解痙的首選藥物。有資料顯示[8]，子癇前期的孕婦應用降壓藥聯合硫酸鎂者比單用降壓藥者子癇發生的風險下降58%。硫酸鎂還能降低腦灌注壓，預防高血壓腦病。

3.2.2降壓藥的應用 Martin[9]等研究認為，重度子癇前期-子癇患者收縮壓超過155～160 mmHg時應考慮應用抗高血壓藥物。臨床上經常用拉貝洛爾來將血壓降到理想程度。

3.2.3抗凝劑的應用 由于早發型重度子癇前期因內皮細胞受損，存在血液濃縮及血液高凝狀態，近幾年來抗凝治療已成為熱點。有研究表明抗凝治療顯著延長子癇前期患者的孕周，聯合抗凝治療尤為顯著，低分子肝素鈣可緩解子癇前期患者的高凝狀態，有改善血液濃縮狀態勢[10]。

3.2.4糖皮質激素的應用 大量循證醫學證據證實，糖皮質激素對孕齡<34 w的早產兒有促進胎肺發育成熟的作用。Roberts等[11]分析了21篇糖皮質激素隨機對照研究，認為應用糖皮質激素是安全的，可明顯減少新生兒死亡、呼吸窘迫綜合癥、腦室出血及壞死性腸炎的發生，并不增加母體并發癥。

3.2.5擴容 目前許多學者一致認為早發型重度子癇前期病例中，當血容量急劇減少或出現降壓治療過度、低血壓危險時需補充血容量。

4 早發型重度子癇前期終止妊娠的時機與方式

4.1終止妊娠時機 延長孕齡、減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡是治療早發型重度子癇前期的關鍵，而過多延長孕周又會增加孕婦嚴重并發癥的發生率[12]。在保證孕婦安全的前提下，盡量延長孕周至34 w，以提高圍生兒的存活率；對藥物治療欠佳且病情惡化出現嚴重并發癥時，可將終止妊娠時機提前至32 w；對32 w以下者可促進胎肺成熟積極期待治療以延長孕齡，為選擇終止妊娠的適當時機創造條件。

4.2分娩方式 終止妊娠方式有剖宮產和陰道分娩，但以剖宮產結束分娩居多。

總之，早發型重度子癇前期在臨床上處理較為棘手，對孕婦及胎兒威脅大，孕產婦及圍產兒病死率高。應定期產檢，及早發現。一旦發現應早期做規范化治療，適當延長孕周并適時終止妊娠，把母兒的危險性降到最低。

參考文獻：

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[12]伍紹文，等.早發型重度子癇前期孕婦期待治療中不良妊娠結局的危險因素分析[J].中華婦產科雜志，2010，45（3）：169.

編輯/周蕓霏