依據HQMS數據標準建立電子病歷首頁在線質量控制系統的設計與實現

摘要：在當前的醫學領域當中，電子病歷是一個十分重要的部分，利用健康卡、計算機等電子設備，對患者的醫療記錄進行數字化的重現、傳輸、管理、保存等，從而對紙質病歷進行替代。而其內容，則包含了紙質病歷當中的所有信息。隨著電子病歷的不斷普及，其首頁質量卻有所下降，給醫院的質量控制管理造成了較大的難題。對此，采用HQMS數據標準，設計和實現在線質量控制系統，對電子病歷首頁質量進行控制，從而為醫療服務提供更大的便利。

關鍵詞：HQMS數據標準；電子病歷首頁；在線質量控制系統；設計與實現

隨著科技的不斷發展，在當前的各大醫院當中，都對電子病歷系統進行了更新，從而去掉了傳統的手寫病歷，實現了智能化、無紙化的電子病歷。而電子病歷在為醫療服務提供方便的同時，也帶來了一些不良的情況，例如電子病歷首頁書寫質量下降等，使得病案專家需要進行更多的人工查閱病歷工作。所以，應當建立一個在線質量控制系統，對電子病歷首頁質量進行更好的控制。

1 HQMS數據標準

HQMS技術是通過對網絡技術、計算機軟件的應用，將發生在醫院當中的各種醫療過程信息，特別是醫療質量數據信息等進行審核，確保其能夠滿足相應的標準，從而使醫院能夠對數據進行快速、高效的上報。在HQMS數據標準當中，要求數據類型能夠兼容接口標準，數據長度不能超過數據標注規定長度，數據精度應兼容數據標準。在數據標準中，如果規定了有值域范圍，則數據應當包含在其范圍之內。如果數據標準對單位進行了規定，在非空情況下，必須具有大于0的數據。在數據采集項數量、排列順序、字段名稱等方面，應當和數據標準相同。

在技術通道方面，應當對基本要求加以滿足，用技術通道要求對數據標準進行標注，除了身份證號、姓名以外，不能有空的數據。在手術編碼、形態學、診斷等方面，應當滿足HQMS的編碼庫，以及相應的對應關系，采用NA的數據緩緩形式[1]。在如果上傳時不能為空是數據接口的標注，或是為了對一些數據采集項要求加以滿足，上傳、數據都不能為空。此外，在數據采集項當中，也應當對相應的校驗要求和規則加以滿足。在技術通道當中，所上傳的數據應當對所有能夠直接獲取，不需要利用編碼器進行轉換的數據進行上傳，但是，并不局限在技術通道明確要求的采集項當中。

2 電子病歷首頁

患者在醫院進行就診的時候，對整個醫療過程進行紀錄的，就是病歷。病歷當中通常包含了護理記錄、手術記錄、醫生囑咐、檢查檢驗結果、病程記錄、病歷首頁等[2]。而電子病歷是基于計算機技術和信息技術的新型病歷形式，其中除了對靜態病歷信息進行包含以外，還對一些相關的服務進行提供。對個人的醫療保健行為、身體健康情況等，通過電子化的方法進行存儲和管理，需要對患者信息進行利用、處理、傳輸、存儲、采集等操作。在電子病歷當中，首頁是十分重要的部分，其中包含著大量有用的信息和資料，因此在填寫當中，一定要確保質量。

在電子病歷首頁當中，需要填寫的項目包括了醫療機構、付費方式、健康卡號、住院次數、病案號、年齡、出生地、籍貫、身份證號、職業、婚姻、住址、戶口地址、工作單位地址、聯系人關系、入院途徑、轉科科別、實際住院天數、門診診斷、出院診斷、入院病情、損傷中毒外部原因、病理診斷、藥物過敏、死亡患者尸檢、血型、簽名、手術及操作編碼、手術級別、手術操作名稱、切口愈合等級、麻醉方式、離院方式、住院費用等內容[3]。這些內容和信息的填寫質量，將會對醫療服務的提供產生極大的影響，因此應當給予高度的重視。

3 電子病歷首頁在線質量控制系統

在電子病歷首頁在線質量控制系統的設計與實現當中，依據HQMS數據標準，結合實際應用需求，對網絡醫療的質量控制模式進行建立。醫院管理人員利用網絡，實時進行醫院患者入院到出院的診療過程的質量控制，其主體是電子病歷。在質量控制功能設計中，主要包括了流程監控、在線預警、智能判別、信息反饋、評分等控制功能[4]。在建立監控指標體系的時候，應根據病歷書寫規范進行，及時進行書寫，并確保內容的完整。在設計監控方法當中，時限監控的方法是根據相應標準，對某一階段醫師書寫審簽病歷數量、完成時間等進行統計。

電子病歷首頁的書寫內容，對于電子病歷書寫完整性有著重要影響，通過自動監控，對規定書寫項目進行監控，從而提醒對相應信息的書寫和記錄。其中，監控依據主要是病歷文書、醫生醫囑等。在智能判別當中，利用邏輯關系判斷方法，對醫療當中不同階段和病情進行自動的判別，理順不同信息之間的復雜關系，從而幫助醫生更好的采集信息。通過智能判別對電子病歷首頁的填寫進行提醒和指導。其中，病歷文書之間的等級關系、并列關系、替代關系、等同關系、有限關系、唯一關系等，是其建立的依據。在線預警功能主要是通過關系到患者的信息，幫助和指導醫生的治療[5]。對醫療工作要點進行提示，提醒醫生不要發生差錯和遺漏。

電子病歷首頁填寫若不合規格，系統將會發出提示，提醒醫生和患者將電子病歷首頁填寫完整，從而更好的進行信息歸檔和整理應用。電子病歷首頁質量評分功能十分重要，在病歷等級劃分標準當中，甲級電子病歷是90分以上的病歷，乙級電子病歷是75～90分的病歷，而丙級電子病歷則是75分以下的病歷。其中，如果甲級病歷首頁缺失了出院記錄、死亡記錄、手術記錄、術前小結、搶救記錄、查房記錄、首次病程、住院志等其中的任何一項，都將被視為乙級病歷。電子病歷首頁評分主要是評價患者的內容、時限質量，同時提供了區間評分、單患者病歷評分等功能。在信息反饋中，利用相應的數學模型，自動評價監控數據，根據全院、科室、醫生，對質量進行統計，查找對質量產生影響的因素，并進行解決。

4 結論

隨著科技的發展，電子病歷逐漸得到廣泛的應用。其中，電子病歷首頁具有十分重要的作用，對患者的詳細信息和基本的醫療信息進行記錄。因此，應當對HQMS數據標準進行記錄，對電子病歷首頁在線質量控制系統進行設計與實現，從而更好的確保電子病歷發揮作用。

參考文獻：

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[3]戶現標，楊震，岳耀梅，等.醫院質量監測系統接口軟件設計與數據規范化研究[J].網絡安全技術與應用，2014，09：35-36.

[4]王文君，周道平，徐舒曼，等.基于logistic模型分析住院醫師病案首頁填寫質量影響因素[J].中國衛生統計，2016，02：261-263.

[5]宋紅利，魏彥茹，朱亞玲，等.基于醫院信息系統的醫療指標監測系統的建立[J].中國醫療設備，2016，05：90-92.編輯/金昊天