兒童常見慢性咳嗽診斷治療體會

慢性咳嗽在臨床上較為常見，但每有診斷、治療不規范者，有的兒科醫生對慢性咳嗽缺乏足夠的認識，致使咳嗽遷延不愈。本文以介紹引起慢性咳嗽的常見典型病例入手，結合臨床工作體會分析了慢性咳嗽的診斷思路和治療。

1 臨床資料

例1.女，7歲，咳嗽2個月，以干咳為主，晨起及睡前咳嗽重，白天輕，夜間醒來咳嗽明顯，伴鼻癢、鼻塞癥狀，病初有著涼史，流清涕，曾在當地按感冒治療，效果差，近15 d口服阿莫西林及止咳類中藥，咳嗽不減輕，查體：體溫正常，咽無充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，胸片示雙肺紋理增強，血常規WBC 9.8×109/L，N 65%，L 33%，CRP 2 mg/L。患兒生后6個月前有濕疹病史，父親有過敏性鼻炎史，給予沙丁胺醇霧化吸入1 w，咳嗽明顯緩解，按咳嗽變異性哮喘（CVA）給予布地奈德1 mg，分早晚2次霧化吸入，孟魯司特5 mg，口服1次/晚，1個月后夜間不咳，僅晨起咳嗽，鞏固治療1個月咳嗽消失。

例2.男14歲，主因咳嗽1個月來院就診，患兒于1個月前出現發熱，體溫最高達38.8℃，頭痛，咽痛，鼻塞，咳嗽伴黃痰，當地門診按上呼吸道感染，支氣管炎，給予青霉素480萬u 靜脈滴注5 d，發熱，頭痛，咽痛消失，但咳嗽仍不止，以清晨及白天咳明顯，有時咳少量白痰，伴咽癢，咳甚時夜間不能安睡。查體：咽稍紅，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，血常規：WBC 9.3×109/L，N67%，L31%，CRP：<0.5 mg/L。肺炎支原體抗體lgM 1∶160，胸片示：雙肺紋理增強，按感染后咳嗽（PIC），肺炎支原體感染，給予布地奈德1 mg，分每日早晚2次霧化吸入，孟德司特（順爾寧）5 mg，口服1次/晚，阿奇霉素0.25 mg，口服2次/d，口服3 d停4 d再口服3 d，1 w后咳嗽明顯減輕，夜間能安睡，布地奈德減量為1 mg，鞏固治療1 w，咳嗽消失。

例3.患兒，男，6.5歲，26 kg，因反復咳嗽1.5月，伴流涕，鼻塞來院就診，患兒于1.5月前因受涼后出現發熱，體溫最高達39℃，頭痛以額部為主，無嘔吐，查血常規：WBC 14.0×109/L，N 80%，L 18%，CRP：10 mg/L。按“上呼吸道感染”給予頭孢曲松鈉2.0靜脈點滴，1次/d，連用3 d，體溫下降至正常，頭痛明顯減輕，但患兒仍然咳嗽，夜間翻身及晨起時明顯，伴流涕，黃痰，不喘，無胸痛，X線胸片檢查示雙肺紋理增強。診斷“支氣管炎”給予阿奇霉素0.25，口服1次/d，連用3 d停4 d，再口服3 d，及肺力咳10 ml，3次/d口服，復查血常規：WBC 8.5×109/L，N 71%，L 27%，CRP：4 mg/L。咳嗽有所減輕，但未停止，于就診前15 d再次出現，打噴嚏，流黃稠涕，鼻塞及咳嗽復又加重，再次按上呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘？給予中藥治療，0.5%沙丁胺醇液0.75 ml，分日2次霧化吸入，無好轉。既往無過敏性鼻炎及哮喘家族史，無濕疹史，1年前患感冒后，曾有額部頭疼及黃稠鼻涕史，經治療10 d后治愈。查體：雙側鼻前庭黏膜充血，雙側鼻竇及副鼻竇區無壓痛，咽部充血，咽后部可見淋巴濾泡增生及膿性分泌物附著，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，輔助檢查：血常規WBC WBC 8.1×109/L，N 69%，L 28%，CRP：3 mg/L。胸片提示：雙肺紋理粗，鼻竇CT檢查提示：右側上頜竇粘膜明顯增厚，占據1/2鼻腔。示：右側上頜竇炎。肺功能檢查正常。診斷：上氣道咳嗽綜合征（UACS）；鼻竇炎。初始治療：阿莫西林克拉維酸鉀混懸液（安美汀）5 ml，3次/d口服。生理鹽水沖洗鼻腔，1次/d，丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑（輔舒良）治療，每次雙側鼻腔噴（50 μg），2次/d，復方芙蓉涂鼻軟膏早晚適量涂鼻，0.1%西替利嗪口服液2.5 ml，2次/d，分早晚口服。

1 w后第一次隨訪：患兒咳嗽較前明顯好轉，流涕減輕，患兒不能耐受沖洗鼻腔治療，余治療不變，

2 w后第2次隨訪：咳嗽流涕癥狀體征減輕，晨有少許干咳，查體：鼻腔粘膜充血減輕，雙肺無干濕性啰音，西替利嗪口服液，已用2 w停用，加用孟魯司特（順爾寧）4 mg，口服1次/晚，繼續口服阿莫西林克拉維酸鉀，療程共4 w，及丙酸氟替米松鼻噴霧劑治療，劑量不變。

4 w前第三次第次回訪：患兒無咳嗽流涕，一般情況均好。停用抗生素，鼻用糖皮質激素減至半量，繼續口服孟魯司特。

2 討論

慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續>4 w，并且咳嗽為唯一或主要表現，胸片X線未見異常[1]。臨床常見的慢性咳嗽有咳嗽變異性哮喘（CVA），占41.95%，感染后咳嗽（PIC）占21%～73%，上氣道咳嗽綜合征（UACS）占24.71%，引起慢性咳嗽的病因很多[2]，涉及到呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神經科等學科，一般均于呼吸系統疾病而就診，因此更需要鑒別診斷，有的還需要經治療觀察后才能診斷，所以，根據患兒的臨床特點及治療反應，是診斷慢性咳嗽的基本思路。

2.1咳嗽變異性哮喘（CVA）的臨床特征和診斷線索有：①咳嗽病程持續>4 w，常在夜間和（或）晨起發作，以干咳為主，運動、遇冷空氣后加重。②臨床無感染癥狀，抗生素治療無效； ③支氣管擴張劑診斷性治療時有效；④肺通氣功能正常。⑤有過敏性疾病史，包括過敏性家族史。⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽[3]。病例1的特點：①學齡兒童，因受涼后咳嗽，遷延不愈，晨起及夜間咳嗽明顯。②抗生素及止咳藥無效。③查體、胸片及血常規未見異常。④有濕疹及過敏性家族史。⑤支氣管擴張劑霧化吸入1 w，咳嗽明顯緩解。考慮為CVA。因此病本質上屬于哮喘，故按哮喘規范化治療。即糖皮質激素霧化吸入，聯合白三烯受體拮抗劑，療程至少8 w，本例給予布地奈德霧化吸入，口服孟魯司特治療，咳嗽很快緩解、消失。

2.2感染后咳嗽（PIC），也是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因[4]，臨床特征和診斷線索有：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續>4 w，以干咳或伴少許白色痰；③胸部X線無異常，或僅肺紋理增多；④本病為自限性疾病，若咳嗽超過8 w，應考慮其診斷。病例2的特點為：學齡兒童，有明確的上呼吸道感染史，病初發熱體溫達38.8℃；①上感癥狀消失后，以刺激性干咳為主要表現，以白天為主，嚴重時夜間因咳不能安睡；②胸片及血常規檢查未見異常。肺炎支原體抗體lgM 1∶160，考慮為感染后咳嗽（PIC）；肺炎支原體感染。目前認為（PIC）的病因，除呼吸道病毒（特別是呼吸道合胞病毒，副流感病毒外）其它病原體如肺炎支原體，衣原體，百日咳桿菌也可引起。病機主要為感染致氣道上皮細胞完整性受到破損，持續的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性。因此應用糖皮質激素霧化吸入、白三烯拮抗劑聯合治療。由于明確與肺炎支原體感染有關，故加用阿奇霉素口服，取得明顯療效。

2.3上氣道咳嗽綜合征（UACS）是指鼻及鼻竇炎癥刺激，致呼吸道粘膜廣泛炎癥反應引起的慢性咳嗽，如各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等，上氣道疾病均可引起慢性咳嗽。過去稱鼻后滴漏綜合征。意即鼻腔分泌物通過鼻后部向咽部倒流引起的咳嗽[5]。UACS的臨床特征和診斷線索有：①持續咳嗽>4 w，咳嗽有痰，有過敏性鼻炎者咳白色泡沫痰，有鼻竇炎者咳黃色膿痰，晨起或體位變化時明顯；②咽后壁濾泡明顯增生或見粘液樣或膿性分泌物附著；③鼻竇炎所致者，檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇CT可見相應改變。病例3 特點為：①學齡兒童，急性起病，病程遷延，經多個療程抗生素治療仍無改善。②以咳嗽及流黃稠涕為主要表現，無喘息癥狀。查體：咽后壁可見淋巴濾泡增生及膿性分泌物附著，余無陽性體征。③無濕疹史，無過敏性鼻炎史及哮喘陽性體家族史，1年前有上呼吸道感染后額部痛及黃稠涕史。④輔助檢查血常規大致正常，胸部X線未見異常，鼻竇CT檢查示右側上頜竇粘膜明顯增強增厚，占據1/2竇腔，診斷：右側上頜竇炎。⑤應用支氣管擴張劑無效，加用局部糖皮質激素噴鼻后，咳嗽好轉，考慮UACS；鼻竇炎。

根據支氣管擴張劑治療反應及肺功能檢查正常，故診斷CVA依據不足。但在臨床上由于哮喘診斷治療技術的不斷普及，醫生對CVA引起的慢性咳嗽警惕性較高，對鼻炎引起的慢性咳嗽缺乏足夠的認識，導致按哮喘治療，雖然患兒咳嗽癥狀有所減輕，但不能完全治愈咳嗽。因此，在診斷時要了解咳嗽的特點，哮喘的咳嗽常見干咳，UACS的咳嗽常是有痰的濕咳[6]，是由于鼻部病變產生的大量分泌物從鼻咽部后滴漏到咽部或支氣管引起的咳嗽，常發生在晨起體位變化時，也可以在午睡或半夜起床排尿時，但無哮喘典型的后半夜咳嗽，再結合查體，咽有無膿性分泌物等，有助臨床診斷[7]。UACS的治療重點是病因治療，本例主要是鼻竇炎的治療。感染和變態反應是兒童鼻竇炎的常見原因。綜合治療包括抗感染、抗炎抗水腫、粘液促排劑、血管收縮劑[8]。急性鼻竇炎以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫萊菌為主要致病菌，使用阿莫西林克拉維酸鉀、二代及三代頭孢菌敏感較高。一般使用抗生素2～4 w，或在膿性分泌物消失后再持續用藥1 w[9]，本例應用阿莫西林克拉維酸鉀4 w。抗水腫治療，是兒童鼻竇炎治療的重要環節，局部用糖皮質激素已成為一線用藥，一般應用4～8 w，對治療鼻腔粘膜水腫有肯定療效，且長期應用無明顯不良反應[10]。本例患兒在診斷UACS后，即開始應用丙酸氟替卡松，前2 w用量較大，利以鼻腔粘膜消腫，竇口開放。減量后繼續使用，至少8 w，西替利秦和孟魯司特減輕鼻竇炎所致的變態反應。

參考文獻：

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編輯/羅茗柯