呼吸訓(xùn)練對(duì)改善COPD患者生存質(zhì)量及日常生活質(zhì)量的影響

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由于支氣管炎、肺氣腫反復(fù)發(fā)作，造成氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重的一組肺疾病。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，而肺泡間的血流量減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使通氣功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。對(duì)30例COPD病人進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，臨床驗(yàn)證能將淺而快的呼吸變成深而慢的有效呼吸，改善了患者的缺氧癥狀，延緩了病情發(fā)展，提高了患者的生活質(zhì)量。

1腹式呼吸

COPD患者由于膈肌下移、收縮效率減低以及氣道阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性減低，往往動(dòng)員輔助呼吸肌參與呼吸過(guò)程。因此，即使在安靜情況下，患者的呼吸常以上胸廓活動(dòng)為主。在急性加重期，輔助呼吸肌的作用更加明顯。這種以胸式呼吸為主的表淺呼吸既不能保證肺臟有效的通氣量，又易引起呼吸肌的緊張，增加耗氧量，誘發(fā)呼吸肌疲勞。運(yùn)用膈肌做深緩呼吸（腹式呼吸），改變輔助呼吸肌參與的不合理的淺速呼吸方式，有利于提高潮氣容積，減少無(wú)效死腔，增加肺泡通氣量，改善氣體分布，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。

腹式呼吸是主要靠腹肌和膈肌收縮而進(jìn)行的一種呼吸，關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。吸氣時(shí)放松腹肌，膈肌收縮，位置下移，腹壁隆起；呼氣時(shí)，腹肌收縮，膈肌松馳，回復(fù)原位，腹部凹下，增加呼氣潮氣容積。呼吸運(yùn)動(dòng)中，盡可能減少肋間肌以及輔助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息，減少能量消耗。

鍛煉方法：根據(jù)病情，鍛煉時(shí)可取臥位、坐位或立位。如取臥位，兩膝下可墊軟枕，使之半屈，腹肌松馳。首先應(yīng)全身肌肉放松，包括緊張的輔助呼吸肌群。由于腹式呼吸的外在表現(xiàn)為腹部的隆起和下陷，因此，在呼吸中應(yīng)注意腹部的活動(dòng)。通常將左、右手分別放于上腹部和前胸部，便于觀察胸腹運(yùn)動(dòng)情況。即用一手按在上腹部，呼氣時(shí)，腹部下沉，該手稍微加壓用力，以進(jìn)一步增加腹內(nèi)壓，促使膈肌上抬；吸氣時(shí)，上腹部對(duì)抗該手的壓力，徐徐隆起。這樣患者可通過(guò)手感，了解胸腹活動(dòng)是否符合要求，注意及時(shí)糾正。要求靜息呼吸，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應(yīng)該緩慢和均勻，吸氣時(shí)可見(jiàn)到上腹部鼓起；呼氣時(shí)可見(jiàn)到腹部凹陷，而胸廓保持最小活動(dòng)幅度或不動(dòng)。逐漸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使吸氣和呼氣時(shí)間之比達(dá)到1：2～3。

腹式呼吸鍛煉初始，2次/d，每次10～15 min。動(dòng)作要領(lǐng)掌握以后，可逐漸增加次數(shù)和每次的時(shí)間。并在病情允許的情況下，在臥位、坐位或立位以及行走時(shí)，隨時(shí)隨地進(jìn)行鍛煉，力求形成一種不自覺(jué)的習(xí)慣呼吸方式。

2縮唇呼吸

COPD患者由于反復(fù)發(fā)生氣道感染，支氣管壁充血、水腫和纖維組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維結(jié)構(gòu)遭受損害而發(fā)生機(jī)化。少數(shù)患者可見(jiàn)到支氣管軟骨的萎縮變性，部分被結(jié)締組織取代。因此，氣道壁失去了胸內(nèi)壓增加時(shí)的支撐力，當(dāng)胸內(nèi)壓急驟增大時(shí)可發(fā)生管腔的過(guò)早塌陷閉塞，肺泡氣體滯留，呼出氣量減少，進(jìn)而影響吸氣量。采用縮唇徐徐呼氣，可延緩呼氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，避免胸內(nèi)壓增加對(duì)氣道的動(dòng)態(tài)壓迫，使等壓點(diǎn)移向中央氣道，防止小氣道的過(guò)早閉合。

方法：呼氣時(shí)縮唇大小程度，由患者自行調(diào)整。縮唇口形太小，呼氣阻力過(guò)大，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼出氣量反而減少；縮唇口形太大，則不能達(dá)到防止小氣道過(guò)早陷閉的目的。縮唇口形大小和呼氣流量，以能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度。嚴(yán)格地說(shuō)，縮唇呼氣是腹式呼吸的一個(gè)組成部分，要求縮唇呼氣與腹式呼吸結(jié)合起來(lái)鍛煉。

縮唇呼氣改善氣體交換的機(jī)理尚未完全被闡明，可能與以下因素有關(guān)：①呼吸頻率減少潮氣容積增大，死腔重復(fù)呼吸減少，呼吸效率增強(qiáng)；②氣道內(nèi)壓力增加，可防止氣道動(dòng)態(tài)陷閉，有利于肺泡氣的排出，改善通氣/血流比例失調(diào)；③功能殘氣量減少，從而減少功能殘氣量對(duì)吸入的新鮮氣體的稀釋?zhuān)黾臃闻菅醴謮汉徒档头闻荻趸挤謮海瑥亩纳茪怏w交換。

3全身性呼吸體操鍛煉

在上述腹式呼吸鍛煉的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行全身性的縮唇呼吸體操鍛煉，即呼吸和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合在一起，起到進(jìn)一步改善肺功能和增強(qiáng)體力的作用。

方法：可站位、坐位，具體步驟如下：

第一節(jié)：擔(dān)天望地。雙手叉腰，抬頭吸氣，低頭呼氣。憋氣1～2 s，比例1：2。

第二節(jié)：側(cè)頭二轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)頭呼氣，復(fù)原吸氣。憋氣1～2 s。

第三節(jié)：運(yùn)轉(zhuǎn)乾坤。雙手手指合攏放肩部，擴(kuò)胸吸氣，復(fù)原吸氣。

第四節(jié)：頂天立地。手環(huán)抱球，右手向上頂上去吸氣，左手向下壓下來(lái)呼氣。環(huán)抱一個(gè)球，換一個(gè)手，在來(lái)一次。

第五節(jié)：雙翼齊展。雙手放胸前，雙手打橫向后成握手狀吸氣，呼氣時(shí)復(fù)原。

第六節(jié)：股往今來(lái)。雙手握在腰處，然后深吸一口氣，屁股順時(shí)針逆轉(zhuǎn)，整個(gè)逆轉(zhuǎn)是呼氣。縮唇式呼吸。

第七節(jié)：指點(diǎn)迷津。深吸一口氣腳腳尖繃直，呼氣時(shí)向外圍劃圈。

第八節(jié)：大鵬展翅。雙手拿兩個(gè)啞鈴，雙手交叉放膝蓋的地方，深吸氣時(shí)吸氣打開(kāi)外展，胸部打開(kāi)。坐著，躺著都可以做。

第九節(jié)：拳行天下。拿兩個(gè)啞鈴，放在腰部?jī)蛇叄魵鈺r(shí)打出去，呼氣時(shí)收回來(lái)。

第十節(jié)：能屈能升。吸氣時(shí)讓患者屈肘，呼氣時(shí)手升直。縮唇式呼吸。

第十一節(jié)：提腿有勁。吸氣時(shí)抬腿，手放腹部，呼氣時(shí)腿放下來(lái)。

第十二節(jié)：扎馬有力、高人一等。雙手放在桌上，雙腿分開(kāi)，蹲下去先深吸一口氣，復(fù)原時(shí)呼氣。雙手放桌上，雙腳踮起來(lái)時(shí)吸氣，放下來(lái)時(shí)呼氣。然后在復(fù)原。

第十三節(jié)：神龍擺腿。先深吸一口氣，然后把腳抬起來(lái)，呼氣時(shí)合并。

第十四節(jié)：舒展運(yùn)動(dòng)。①先深一口氣，雙肩聳肩，1.2.3.4.5縮唇式呼吸。吸氣3 s，憋氣2 s。②左右轉(zhuǎn)，吸氣，呼氣。③雙手叉腰間，一支手放在腰部，一支手慢慢向下傾斜，手一直向下，呼氣時(shí)復(fù)原。④雙手放墻上及支撐點(diǎn)，左右腳跟都可以，左右手抓住腳跟到臀部拉直，拉開(kāi)，拉深。

以上每節(jié)循環(huán)2次，鍛煉次數(shù)和時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況，按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。

4討論

4.1腹式呼吸作用 腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌的收縮而進(jìn)行的呼吸，關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活力。COPD由于肺氣腫等病理改變致膈肌下移，收縮效率降低，加之氣道狹窄、萎縮，分泌物增多，使氣道阻力增加，肺與胸廓的順應(yīng)性降低，往往要?jiǎng)訂T輔助呼吸肌參與呼吸過(guò)程。以膈肌活動(dòng)為主的腹式呼吸，深沉而緩慢，可改變患者的淺促呼吸方式，在提高潮氣量的同時(shí)減少無(wú)效腔，增加肺泡通氣量，改善氣體分布，從而使患者缺氧癥狀得以緩解，氣促改善。

4.2縮唇呼吸的功效 縮唇呼吸可提高氣道內(nèi)壓，防止氣道過(guò)早陷閉，使肺內(nèi)殘氣更易排出，有助于吸氣時(shí)吸入更多的新鮮空氣。在增加通氣量和肺泡換氣的同時(shí)，使二氧化碳排出增多，改善缺氧和通氣/血流比例失調(diào)狀況。

4.3呼吸操對(duì)患者體質(zhì)的影響 呼吸操可增加患者的體力及活動(dòng)能力，提高呼吸頻率，促進(jìn)排痰，改善肺通氣/換氣功能，調(diào)節(jié)通氣/血流比值，緩解氣促、缺氧癥狀，增強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，并調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)的應(yīng)急能力，增強(qiáng)免疫功能及體質(zhì)，從而使減退的肺功能得以恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮懌霞，李志平.呼吸操在慢性阻塞性疾病康復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（10）：575.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范：草案[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1997（04）：199-203.編輯/孫杰