內鏡下微波及注射化療藥物治療食道癌數例報道

食管癌是一種十分常見的惡性腫瘤，我國的食管癌發病率居世界首位，死亡率占全部惡性腫瘤死亡率的23.5%，居第二位，僅次于胃癌[1]。因食管癌早期癥狀不明顯，一經做出診斷，半數以上已有淋巴結和遠處轉移，失去手術機會。此類患者多為老年高齡，體質較差，消瘦，耐受能力下降，不能經受全身化療、放療；所以本研究對食管癌患者進行內鏡下微波+局部化療，現將幾例診療結果報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者男性，63歲，因“間斷上腹部脹1年伴消瘦1月余，喜歡飲高濃度烈酒數年。”入院。入院前5 d門診胃鏡檢查提示食道中段粘膜粗糙糜爛（早期食道癌可能）；病理提示（距門齒35 cm）高級別上皮內瘤變，小區可疑浸潤。手術記錄：患者氣管插管全麻后取左側臥位，插入胃鏡見距門齒32～36 cm食道中下段見35～40 cm粘膜粗糙糜爛，形態不規則，碘染色呈不規則不染區，在病灶外側緣用APC電凝標記，再在四周標記處粘膜下注射生理鹽水+腎上腺素混和液使病灶組織充分浮起，待抬舉征陽性，行ESD切除，邊止血邊剝離，病灶完整剝離，組織用異物鉗取出送病理，剝離面范圍約4.1 cm×5.0 cm，剝離面用金屬鈦夾夾閉止血，觀察創面無滲血。術后患者清醒，測血壓130/70 mmHg，心率76次/min無明顯壓痛，頸面部、前胸部無皮下氣腫，予胃腸減壓、吸氧、半臥位，抗炎抗潰瘍治療后患者，術后病理示（距門齒30～35 cm）高一中分化鱗狀細胞癌侵及粘膜下層，水平切緣陰性，垂直切緣部分陽性，浸潤深度超過2/3。建議追加外科手術，家屬要求轉院。3個月后，患者在外院復發來入院。要求進行內鏡下治療。因其吞咽苦難較重。內鏡檢查可見其食道入口下方半環形隆起改變。下端狹窄明顯，進行內鏡下微波微波灼除術。微波波長在35～50。本次內鏡并無全麻操作。因可以同時征詢患者本人的疼痛感覺，避免損傷過大過深。早成穿孔。患者術后3 d感覺進食粥湯無不適感。

病例2：患者，女性，78歲，因吞咽不適感數月行內鏡檢查，胃鏡發現距門齒28 cm，食道后壁片狀粗糙糜爛，碘染色后見形態不規則不染區，范圍約1.0 cm×2.0 cm。病理診斷重度不典型增生（距門齒2～6 cm）。建議患者高度觀察，1 w后再次內鏡檢查活檢。

患者與外院就診，并行內鏡治療。術后病理診斷：（食道中段）中分化鱗狀細胞癌。

術后隨訪：術后1月半復查胃鏡示距門齒2～7 cm食道后壁見一疤痕，表面粘膜光滑，碘染色后未見異常。術后半年復查胃鏡示距門齒28 cm見一線狀疤痕，碘染色后淺著色，活檢3塊。病理診斷：重度不典型增生，（距門齒28 cm）。與家屬協商后。同意內鏡下注射化療藥物治療。術前要求患者常規檢測凝血系列，血常規，肝炎五項，血糖等一系列生化試驗。最大限度避免術中及術后出現出血不止、遲發型穿孔等并發癥。

操作辦法：經內鏡活檢孔道插入電極到達癌腫部位，使腫瘤組織產生凝固壞死，用生理鹽水清除壞死組織后，癌組織內注射以下化療藥物：5-氟尿嘧啶（5-FU）500 mg+絲裂霉素（MMC）8 mg+生理鹽水[2]，混合至10～15 mL，用注射針在瘤體中心基底部及邊緣多點注射，刺入病灶約0.5 cm，每點注藥0.5～1 mL，注射點間距0.5～1.0 cm，1次/w，連續4～6 w為一療程，休息2～4 w重復開始。

病例3：進展期食道癌，男，45歲，既往病理已證實，患者本人知曉病情，今日吞咽饅頭時感覺阻塞感嚴重來診。內鏡下可見一白色食團阻塞在食道據門齒月32 cm處。內鏡下取出。內鏡下觀察可見食道狹窄明顯，腫瘤近環形包繞食道腔。與患者溝通后，患者自述已經有遠處轉移，同意內鏡下微波擴張治療及局部注射化療藥物治療。

操作步驟如上兩例病理，只是該患者由于狹窄較重，微波治療時間較長。同時內鏡下可見較大壞死腫瘤殘物脫落。建議內鏡下直接取出，避免掉入胃內，給患者造成人為性種植。

病理4：患者，女，58歲，食道平坦型病變，多次行活檢均為粘膜慢性炎癥。給予EMR治療切除送病理待回報。病理回報：食道據門齒（22cm）處：鱗狀細胞癌（原位癌）切除底部未見癌細胞。創面完整。半年后患者原位復發。再次行ESD切除。16個月后復查在外院診斷為食道早期癌。與家屬協商后，要求行內鏡下注射化療藥物治療。內鏡下食道據門齒月20～24 cm大片低隆起改變，邊緣不規整，局部類似息肉樣突起。

建議手術治療，但患者本人拒絕手術治療，要求內鏡下行注射化療藥物治療。簽署知情同意書之后。進行治療，1次/w，連續4～6 w為1個療程。共進行了6個療程。患者于手術3個月復查。隆起部位明顯變小，邊緣無息肉樣突起。自述無不良反應。

2 術后建議

對患者鼓勵進三高飲食。進食明顯困難者給予靜脈點滴，補充熱量和蛋白質，糾正離子紊亂，保證術中順利，術后盡快恢復，增強機體，抵御疾病的能力，減少手術并發癥的發生。

2.1術中護理 一般護理：常規仰臥位，從口腔置入導絲觀察患者病情有無呼吸困難情況。如有異常配合醫生急救，立即拔管、吸氧、輸液，以防窒息。

2.2術中配合 常規仰臥位，下頜稍抬高，頭略向后仰，在置入支架過程中，護士可通過肢體交流，讓患者得到支持與鼓勵，使其主動配合，有利于手術的順利完成[3]。

2.3術后護理 病情觀察：術后4 h禁食水，以免誤吸。術后24 h內取半臥位或平臥位。要密切監測生命體征6 h，觀察有無嗆咳、呼吸困難，及早發現有無吸入性肺炎和食管氣管瘺等肺部并發癥，有無嘔血及進食時的吞咽困難情況以便了解支架有無脫落及出血[4]。

2.4疼痛的護理 由于食道局部黏膜損傷、微波電灼刺激或腫瘤本身均可引起疼痛，護士須嚴密觀察疼痛的部位、程度及持續的時間，及時報告醫生，向患者講解輕度胸悶胸痛是短期現象，因狹窄部位被擴張導致內膜下組織撕裂[5]，1～7 d可自行緩解，咳嗽時可按住胸部減輕其疼痛。若持續胸痛進行性加重須防止食道破裂。

3 結論

綜上所述：內鏡下食道微波及注射化療藥物對于特殊類型的患者有一定積極意義，比如：老年人，有遠處轉移或不愿進行手術而吞咽困難較重者。同時注意微波治療的時間不易過長，可分次，分時間電灼，術中脫落的大塊組織最好內鏡下取出。對于年老體弱者切忌時間過長，電灼過深而引起相關并發癥。腫瘤內局部注射抗癌藥物，具有腫瘤局部藥物濃度高、作用時間長、療效好、全身副作用小等特點，認為是靶向化療，而且抗癌藥物可通過淋巴管引流至局部淋巴結，對轉移的淋巴結亦有效[5]。

參考文獻：

[1]張焱，高劍波.食管癌影像學檢查的價值及進展[J].放射與實踐，2010，5（14）：269- 271.

[2]Bruno MJ， Jensema AJ， et al.Palliation of patients with esophagogastric by insertion of a covered expandable modified Giantureo.Z endoprosthesis： experiences in 153patients[J].Gastrointest Endose，2009， 51：134-138.

[3]毛學勤.置入食道記憶合金支架術后預防并發癥的護理[J].中華現代中西醫雜志，2013，（9）：562.

[4]張春生.羅紅.食道支架置入術治療食管狹窄的護理[J].實用醫學進修雜志，2012，34（44）：292.

[5]Hagiwara A，Togawa T，Yamasaki J，et al.Endoscopic local injection of anticancer drugs bound to carbon particles for treatment of upper digestive tract cances- clinical trials[J].Gan To Kagaku Ryoho，2007，24（12）：1668-1671.

編輯/羅茗柯