院前急救的氣道管理策略分析

摘要：目的 分析院前急救模式下不同患者的氣道管理策略。方法 通過對2015年全年3731例院前急救患者轉送救治情況的分析，探討不同病種院前急救模式下不同方法氣道管理的利弊得失。結果 院前急救模式下不同的患者采取最佳氣道通氣策略，可以增加院前搶救、轉送成功率。結論 對所有危重患者氣道管理，堅持\"快速有效\"的合理選擇策略，及時啟動必要的人工氣道支持，可以有效提高院前急救的成功率。但必須熟練掌握各種氣道支持的方法、適應癥和禁忌癥，為復雜多變的院前急救選擇合適的氣道支持通氣方法，防止由于氣道管理不當導致患者病情惡化的發生。

關鍵詞：院前急救；氣道管理；氣管插管型喉罩

院前急救操作發生在急救現場或疾駛的救護車上，患者情況復雜多變，急救環境惡劣，車載急救設備有限。急救五項技術（通氣、止血、包扎、固定和搬運）及基礎生命支持、高級生命支持都把患者的氣道管理放置于醒目的重要位置。30多年前急診醫師只能采用氣囊-面罩通氣和/或直接喉鏡插管實施氣道管理。目前已有多種氣道管理工具可供選擇，包括各種聲門上氣道管理工具，如氣管插管型喉罩、視頻喉鏡等[1]，對我們在不同條件下的氣道管理策略提供了多種選擇，\"快速有效\"是我們合理選擇的最大原則。不能\"為了氣管插管而插管\"，耽誤搶救時間；不能因為遇到困難氣道而不實行氣道管理，患者不會死于插管困難，只會死于通氣困難。所以正確有效的氣道管理策略，往往關系到患者救治的生死成敗。針對不同的患者采取最佳氣道通氣策略，可以增加院前搶救、轉送成功率。我院急診科2015年根據病情不同分別采用不同的氣道管理，取得了滿意的救治效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院急診科2015年度院前轉運的危重病員共3731例患者，其中男2184例，女1547例。從年齡看，分布于0～90歲，其中45歲以下青壯年2453例，占65.7%；從疾病分類來看，前3位的分別是創傷性疾病1466例、心腦血管疾病937例、中毒性疾病355例，分別占到總人數的39%、25%、9.5%；從人工氣道支持的746例病例看，院前心跳呼吸停止331例，顱腦損傷161例，腦血管疾病154例，呼吸系統疾病65例，多臟器衰竭35例（多為醫院與醫院之間轉送或放棄治療回家）。

1.2方法 對所有患者都注重一般性氣道管理，包括吸氧，吸痰，定時翻身拍背，保持氣道通暢、保持安全舒適體位，必要時采取手法氣道維持（仰頭抬頦法、托頜法）；其中有746例采取了人工氣道，包括口咽通氣管、面罩、喉罩、環甲膜穿刺、經口氣管插管等，必要時輔助球囊通氣、車載便攜式呼吸機輔助呼吸。

1.3療效判斷標準顯效 氣道支持開放及時，輔助通氣科學，患者生命體征穩定，指尖血氧飽和度保持90%以上；有效：氣道支持開放及輔助通氣尚可，病情未改善及惡化，指尖血氧飽和度在90%以下；無效：氣道支持開放尚可，病情惡化或者死亡。

2 結果

院前急救模式下的2985例危重患者給以一般氣道管理，未發生1例誤吸、舌后墜等氣道梗阻發生，全部顯效。而746例在一般氣道管理基礎上采取人工氣道支持的患者無效169例，有效235例，顯效342例。無效者占總患者總數的4.5%，居前3位的分別是院前心跳呼吸停止，多發傷，心腦血管疾病。

3 討論

急診科的最大特點是\"先救命，后治病\"，先穩定了患者的生命體征后，才有機會轉運到醫院相關科室，接受下一步的繼續醫治。資料報道，4 min內開始復蘇的約50%以上獲救，4～6 min復蘇者僅10%成功，而超過6 min復蘇者4%獲救，如超過10 min才復蘇，幾乎無存活[2]。對于危重患者的救治，尤其氣道管理，是搶救生命過程中的一個極其重要的環節。盡管在心肺復蘇指南中，對于呼吸支持的方法和原則均有很好的方案，但在不同疾病，不同治療場所，不同醫療水平等因素影響下，如何把呼吸支持的治療做的更好，實際上是如何綜合運用搶救技能的問題[3]。\"快速有效\"是院前急救合理選擇氣道管理的重大原則，對于安全轉送及預后具有非常重要的意義。

院前氣道管理的適應癥：①意識障礙預防誤吸嗆咳；②通氣不足；③預計病情可能發展為通氣不足或意識障礙；④急性中樞性周圍性呼吸衰竭；⑤若對是否給予氣道管理存疑慮，可先行控制氣道。氣管插管，是將特制的氣管內導管經聲門置入氣管的技術，該技術技術已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施，是臨床應用最廣泛、最有效、最快捷的呼吸道管理辦法之一。適用于患者突然自主呼吸停止、或不能滿足機體的通氣和氧供需求而需機械通氣者，或不能自主清除上呼吸道分泌物、或胃內容物返流或出血有誤吸者，或急性中樞性周圍性呼吸衰竭者等等。喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭黏膜下血腫為其禁忌癥。氣管插管常規應用于顱腦外傷顱底骨折患者的氣道開放，可以有效隔離嘔吐物、血性滲出對氣道的致命威脅，很好解決臨床氣道危機。喉罩是經喉咽腔通氣而建立的人工氣道，使用簡單，置管成功率高，并發癥少，適用于短時解決各種急診患者的困難氣道，多用于心肺復蘇早期氣道的建立。但喉罩無防誤吸作用，對消化道返流、嘔吐、插胃管者禁忌[4]。口咽管是經口腔放置，適用于咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷患者，可解除舌后墜造成的呼吸道梗阻。鼻咽管刺激性小，惡心反應輕，容易固定，適用于清醒咳嗽和咽反射正常牙關緊閉的患者。環甲膜穿刺具有簡便、快捷、有效的優點，主要在院前急救中因各種原因引起喉梗塞而發生突然窒息等意外情況時的臨時性搶救措施，同時它可氣管內方便用藥，為進一步搶救贏得時間，是急性咽喉部梗塞急救的重要手段。

綜上所述，氣管插管是最安全有效的氣道管理方式，尤其對于有嘔吐的患者和長途轉運（大于20公里）的患者，應首選。但對操作技術和操作環境要求高，如若出現插管困難（插管次數>2次），就要立即改用喉罩等操作簡單，置管成功率高的氣道管理工具，為后期搶救贏得寶貴時間和打下良好基礎。對于短距離或極短距離轉運患者，若呼吸尚可保證氧供，可以采用平臥頭偏向一側，防止嘔吐和誤吸。如若意識障礙伴缺氧，但無嘔吐和大量氣道分泌物，可以面罩-球囊輔助通氣緩解缺氧，快速轉運到醫院換用氣管插管。其中，聯合口咽通氣管可以解決舌后墜問題。所以快速反應、技術過硬，是院前急救模式下氣道管理、生命救治的必要條件。\"黃金1小時，白金10分鐘\"，已對急診工作提出了更高的要求[5]。

參考文獻：

[1]薛福善，劉錕鵬，等.視頻喉鏡在氣道管理中應用的優勢和爭議[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2014（2）.

[2]王一鏜.心肺腦復蘇《急診醫學》[M].北京：學苑出版社，2003：131.

[3]陳志斌.院前急救不同患者氣道管理策略探討[J].醫藥前沿，2013（18）.

[4]李紅，亓占中，等.喉罩與氣管插管在院前急救中的應用[J].四川醫學，2013，36（6）：780-781.

[5]何忠杰，彭國球，等.急救呼吸支持搶救流程指南-呼吸階梯化管理[J].中國危重病急救醫學，2005，17（8）：491-495.

編輯/金昊天