基于個案的系統追蹤在護理核心制度落實中的應用評價

摘要：目的 通過對護理核心制度落實的個案追蹤，從個案中發現系統中存在的問題，以不斷完善培訓方式，修訂規章制度、工作流程、應急預案，同時將典型案例進行全員分享，使同類型的問題不再反復出現。方法 結合上一年核心制度檢查結果，成立追蹤小組，對我院外科12個單元在護理核心制度落實中落實不到位，缺陷發生率高的單項項目進行追蹤檢查，找出原因，采取針對性措施，增訂或修改、完善有關的制度、流程、預案。結果 應用追蹤檢查與傳統方法比較，結果顯示原缺陷發生率高的5個單項項目（用藥護理、輸血床邊采血雙人核對、交接班中四看五查、醫囑執行者與處理者交叉核對、手術部位標識核對）有明顯下降，差異有統計學意義（P﹤0.05）。結論 運用追蹤方法學能夠對護理核心制度落實的全過程進行檢查，真實評價落實過程，制定相應整改措施后，追蹤整改效果，對核心制度落實持續改進起到實效，有效保證了患者安全。

關鍵詞：護理核心制度；個案追蹤；系統追蹤；應用評價

追蹤方法學是JCI評鑒的常用評價方法，強調以患者為中心的追蹤概念，使患者獲得優質的醫療護理服務，是一種具有科學性、先進性、實用性的過程管理方法[1]。江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）將患者安全貫穿始終，應用追蹤方法學的檢查方式在等級醫院評審中全面實施，因此將追蹤方法學的方式應用于核心制度落實中的個案管理，從中發現管理系統的一些根源問題，可使護理質量不斷得到提升。我院核心制度落實三級質控雖然每月都做，但由于護理部未深入科室實際對存在問題進行看問查追，切實可行的管理機制沒有及時跟進，督導組檢查存在你好我好大家好的局面，致使存在問題反復出現。2015年起外科在核心制度落實中應用個案追蹤的方式，取得滿意效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級綜合性醫院，定編床位1070張，外科床位520張，護理單元12個，護士長12名，大科護士長1名。全員護士850名，外科護士156名，N350名，N274名，N132名，責任組長26人，實施APN排班，2014年，按核心制度落實每月檢查表匯總，結果顯示缺陷發生率高的5個單項項目為：①用藥護理600/720（83.3%）；②輸血床邊采血雙人核對42/65（64.6%）；交接班中四看五查510/720（70.8%）；醫囑執行者與處理者交叉核對50/144（34.7%）；手術部位標識50/120（41.6%）。

1.2方法

1.2.1成立追蹤檢查小組 大科護士長擔任組長，每單元選拔一名工作責任心強、本科學歷、對活動有興趣的護士任組員，共13人組成追蹤小組。共追蹤四個核心制度的落實（醫囑執行與查對制度、安全輸血制度、交接班制度、手術部位標識制度）。

1.2.2崗前培訓 采用授課與討論相結合方法學習追蹤方法學的基本原理、應用原則、追蹤內容及步驟；根本原因分析法及PDCA的相關知識，學習結束后書面考核合格后上崗。建立微信群，培養團隊意識，同時便于大家溝通交流。

1.2.3真因驗證 對2014年度存在的主要問題進行頭腦風暴法討論，按人、機、料、法、環畫出魚骨圖，采用\"三現\"原則進行真因驗證，確定需要追蹤的問題，制定追蹤檢查表。

1.2.4個案追蹤與系統追蹤的落實

1.2.4.1追蹤安排 十二個單元每月統一追蹤一項核心制度的落實，四個月完成第一輪追蹤，全年完成三輪追蹤。口服、靜脈給藥及手術部位標識每天追蹤5例患者，交接班每天追蹤1～2個班次5例患者，每月均至少完成75例。輸血不分月，有就追蹤。優先關注危重、四級手術、特殊檢查、特殊用藥的患者。

1.2.4.2追蹤現場 追蹤前熟悉追蹤內容及要求，確定當天追蹤重點，有目的跟隨當班執行操作的護士，查看流程落實，發現存在問題，現場詢問當班護士、患者、家屬或其他相關人員，了解問題發生的原因，提出整改建議，并與當班護士達成共識，如有異議，匯報護士長或組長，協助解決。及時、如實記錄檢查過程中的詳細情況，包括存在問題、建議整改措施、異議、疑問。如用藥護理追蹤：查看當班護士二甲雙胍緩釋片發藥時間及是否交待患者飯前多長時間吃藥；發放利尿劑前是否查看患者的電解質情況；發放后是否交待注意事項及護理記錄單上尿量的記錄情況等；頭孢類及喹諾銅類用藥是否知道注意事項，雙硫倫樣反應的臨床表現，等。如檢查結果符合要求，第二天更換5例患者追蹤。如存在問題，則繼續追蹤至問題解決。在追查過程中，確認執行過程中存在的潛在問題，進一步擴大追查，以確定是個別問題還是系統問題，再深入追查有疑問部分，隨時查看相關制度、流程或相關文件是否健全及落實。

1.2.4.3追蹤總結 追蹤完成75例后（輸血每季度匯總）匯總分析，連同原始記錄單一并上交科護士長處審核，存在問題及時溝通。小組成員每月召開一次見面會，組員將當月本病區追蹤項目匯總，制成PPT交流追蹤過程中存在問題，根本原因分析、整改措施及效果，同時匯報該項目對護士長及病區護士的開發情況。小組成員相互借鑒其他病區的長、短處，起到開拓思維的作用。組長及護士長聽取追蹤組成員匯報，將\"問題關鍵點從制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效追蹤到責任人或護士長，使護理量得以持續改進。

1.3評價標準 以護理部督導組的每月質控結果作為評價標準

1.4統計學方法 應用SAS9.1統計軟件建立數據庫，采用？字2檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2014年度與2015年度護理核心制度落實比較，見表1。

3討論

3.1追蹤方法學包括個案追蹤和系統追蹤。以個案為基礎的系統追蹤是跨越整個醫院的特定系統或過程，這一活動重點關注特定患者的經歷與特定患者相關的活動[2]。追蹤法在護理核心制度中的應用，有助于激發追蹤者的創新意識，提高落實的有效性。部分護士是第一次參加追蹤小組，由常規的運動員變成同時兼任裁判員，積極性高漲。常利用下班時間檢索資料，訪談真因，對照制度、流程、預案，提出許多合理化建議。如：發現輸血制度與流程要求不同；質量考核表不夠量化，護士無法操作，質控無法給出準確分數；某個時間段工作量太大，致使落實流于形式等。再如用手機拍攝追蹤過程中存在的問題或表現優秀的照片或視頻，在反饋會上與大家共享，更具直觀性，易于接受。提高了護士參與的積極性，降低了壓力，形成善于發現問題、正確對待問題，尋找有效的解決問題的方法，形成良好的質量改進氛圍。

3.2追蹤法有效提高了護士批判性思維的能力。追蹤個案要求小組成員站在患者角度評判病區護理質量是否讓患者放心，站在專家角度評判醫院的系統是否完善，通過現場追蹤發現：同樣的問題發生在不同的護士及患者身上，原因各不相同；同樣的標準在不同的病區因認知的不同，執行時存在多樣化。護理部的部分制度、流程、預案不夠嚴謹，缺乏一致性及可操作性；護士又缺乏對制度、流程、預案的聯合學習與落實，有的執行的是制度、有的執行的是流程，導致一樣操作執行時的多樣化。有的質控表內的知識沒有及時更新，失去了質控表的導向作用。主動提出質疑的人數越來越多，主動循證的意識不斷增加，專業性和科學性得到了很好的體現。有些護理工作光靠護士自身努力，仍然不盡人意，需要多部門的協助，學會利用已有的資源，采用拿來主義，起到事倍功半的效果。通過一年的追蹤，明顯提高了護士發現問題、解決問題的能力。

3.3追蹤法培養了護士嚴謹的工作作風及邏輯思維能力。解決問題時，\"三現\"原則、一切讓數據說話已成為追蹤小組護士習慣的工作方法，管理工具的正確運用、PTT的制作與回報、現場的訪談等都大大提高了護士的業務能力及語言表達能力，在成為護士長得力助手的同時，自我認可，自我價值得到明顯提升。

3.4作為藥物治療的直接執行者及觀察藥物不良反應的一線工作人員，護士是用藥差錯（Medication Errors，MEs）發生的高危人群，同時也是制至MEs的最后一道防線[3]。給藥時間、療效觀察及注意事項一直是用藥護理落實過程中的薄弱環節，通過臨床追蹤觀察，主要問題是：①護士不了解患者用藥的主要藥理作用，致使療效觀察、不良反應及注意事項的指導落實不到位。②輸液滴速與記錄誤差太大，而且與病情、藥物要求不符。③ 發生糾紛時，護士不會正確封存。④實習護生輕視用藥護理。原因為：①臨床用藥品種繁多，更換頻率快；②護士臨床藥理知識欠缺，無藥理知識培訓，缺少隨手可查的資料；③督導機制不完善，④ 缺少靜脈用藥反應時藥品封存流程。⑤實習護士認為考試考不到或所占分值太小。措施：①每單元篩選出使用頻率最高的5種口服藥及靜脈用藥，加上強心、利尿、降壓、降糖等高危藥品，邀請臨床藥師授課，課后將課件掛在電腦桌面上；打印紙質材料放在健康教育宣傳冊里；將高危藥品及特殊要求藥品做成活頁掛在治療室，方便護士查閱。②護士長每天晨會隨機提問一名護士對一種藥物的藥理知識的掌握情況，引導護士關注患者用藥后反應。大科定期書面考核與隨機提問相結合，強化護士學過的藥理知識。每月考核結果納入績效考核，。③修訂質控表及制定藥品封存流程。④單元內第一次使用的藥品，由辦公班及時與醫生或藥劑科聯系或查閱說明書，確定后與責任護士詳細交待后執行并納入交班內容，第二天晨會護士長組織全科學習。成熟后形成紙質材料放在健康教育宣傳冊里。⑤提高帶教老師教學意識[4]。Reason指出，當系統出現漏洞，損害了組織行為，MEs就會發生，僅對護士個人進行譴責和教育是無法使系統安全的，反而會喪失教育和從中吸取教訓的機會。Chedoe等對一家三級醫院NICU的護士進行多層面教育干預以減少MEs的發生率，結果顯示，MEs發生率由干預前的49%降至干預后的31%，有統計學意義[3]。我院用藥護理缺陷率由83.3%下降至23.6%，與上述研究結果有一致性。

3.5安全輸血追蹤存在問題 ①質量標準要求護士給輸血者采血時：雙人到患者床邊核對、采血、核對、雙簽名。現場查看2例，訪談20名不同層級的護士，實際執行均為單人床邊采血，在護士站與辦公班核對后簽名、送檢。追查制度、流程、預案，發現制度與流程要求不一致，導致臨床護士執行存在誤差。②血液質量檢查欠缺。③輸血反應觀察及處理不熟。措施：①上報護理部，由督導組進行全院追蹤；護理部主任病區查房作為重點追蹤，將全院追蹤結果匯總、分析，修訂輸血流程、預案、質控表。②邀請輸血科人員授課，講解血液質量的檢查及不同血液成分的輸注要求，并制成卡片，掛于治療室，方便護士查看。③聯合醫療、輸血科、服務中心一起演練輸血全流程及應急預案，給大家一個直觀感受，提高了執行力度。

3.6交接班中四看五查存在的主要問題 ①接班前未查看特殊患者的護理記錄；②未查看體溫記錄表有無高熱患者；③未查看留置針日期。原因：①培訓不到位，護士不了解交接班質控要求；②排班不合理，留置針使用量大，夜班護士無法做到人人現場查看有效期。措施：①單元內護士長質控表的再培訓；②護士長每天檢查一名護士的四看五查的落實情況，培養護士遵標準執行的習慣。醫囑交叉核對執行存在問題：現場、訪談、醫囑核對本均顯示交叉核對執行率不好。原因：思想上未予重視，醫囑只要核對過，未發現差錯就行。措施：學習標準，講解交叉核對的意義及重要性，提高護士的思想認識，從而提高執行的依從性。

3.7近年來手術患者的安全備受關注，根據美國醫療機構聯合鑒定委員會（JCAHO）發布的2006年統計報告：錯誤的手術部位位居嚴重醫療事件的第二位，占所有報告的13%[5]。2010年3月17日國家衛生部正式頒布了《安全核查制度》，手術部位標識工作是安全核查內容之一，是保證手術安全的有效手段。存在問題：①術前未標識；②標識不規范；③標識不清晰。原因：①手術醫生對手術部位標識的認識不夠，致使護士執行困難。②患者對標識認識不足，參與度低。③醫院監管力度和措施不到位。措施：①科主任、護士長在科務會、晨會等多場合強調手術部位標識的重要性、意義與作用，提高醫護患的依從性。醫生執行，護士檢查是手術部位標識的2個重要環節[6]，分工明確，責任到人。②根據手術部位標識制度，手術室護士術前檢查手術部位標識，未標識者一律不接入手術室手術。③成立\"手術部位標識\"醫護一體化管理小組，聯合檢查手術患者手術前的手術部位標識，結果納入科主任、護士長年終目標考核，并在全院質量反饋會及質量報上反饋。

綜上所述，應用追蹤方法學能夠對護理服務的全過程進行檢查，真實評價護理質量，制定相應整改措施，查看整改結果，對護理質量的持續改進起到實效，能有效保證護理質量與安全。

參考文獻：

[1]金學勤，華亞芳，劉琴，等.系統追蹤法查房在提高護理管理質量中的應用實踐[J].中國護理管理，2015，15（8）：959-961.

[2]張宗久.醫院審實務[M].人民軍醫出版社，2013，3：344-346.

[3]楊紅紅，胡雁，周英鳳，等.住院患兒用藥差錯護理預防策略研究進展[J].中華護理雜志，2014，49（8）：977-980.

[4]江雅，李清，吳瑞珍.護士實習生執行給藥查對制度的調查分析及對策[J].中國實用護理雜，2014，30.

[5]史楠，周偉偉，陳榮珠.手術部位標識的應用及現狀[J].臨床護理雜志，2014，13（8）：57-59.

[6]聶智容，劉小玲，朱良瓊，等.醫護一體化管理在我院手術部位標識中的應用[J].中華醫院管理雜志，2014，30（10）：760-763.

編輯/孫杰