兒童房間隔缺損經胸微創封堵與介入封堵臨床對比研究

摘要：目的 觀察兒童房間隔缺損經胸微創封堵和經皮介入封堵臨床對比，分析優缺點，總結臨床經驗。方法 選擇2009年2月～2015年5月我院心內科和心外科收住房間隔缺損患兒中，接受封堵病例各20例。兩組方法置入封堵傘，使用材料均為Amplatzer封堵器，經胸組年齡3～14歲，介入組年齡4～14歲。觀察住院天數、手術時間、年齡、手術成功率等指標。分析其臨床效果、安全性及并發癥，并進行統計學處理。結果 經胸微創封堵總成功率99.1%，18例一次性成功。1例因術中殘余分流過大，調整封堵器不理想；1例術后脫落至右房，均急診延長原切口改為體外循環下直視修補。無死亡病例。導管介入治療總成功率98.7%，18例成功封堵。1例術后6 h出現大量心包填塞。1例術后發現傘脫落至右房，均轉外科急診手術。兩組成功率、住院天數、住院費用及封堵器型號的選擇對比無統計學意義；而體重、年齡及手術切口對比有統計學意義。可見年齡、體重是A組的優勢。同時對于B組手術切口是的優點。分別觀察術后3 d、術后1個月及6個月復查，均未發生傘脫落，殘余分流等并發癥。結論 兩組治療方法特點各異，均安全、有效。介入封堵住院時間短、切口小；經胸微創封堵適應證更廣，更易開展和推廣。

關鍵詞：房間隔缺損；封堵器；微創外科；介入治療；兒童

房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病之一，其經典治療方法是體外循環下ASD直視修補術，技術已非常成熟，效果顯著，安全性高。近年來經胸或介入治療ASD所用的封堵器被廣泛應用于臨床，并取得了良好的效果[1]。本文通過比較兩種微創技術治療ASD，探討其優缺點。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年2月～2015年5月共選擇40例ASD患兒，每組20例。其中經胸封堵組（A組）年齡3歲～14歲。經皮導管介入封堵組（B組）年齡4歲～14歲。術前心臟超聲提示為繼發性ASD。A組：男7例，女13例；體重15～50 kg。使用材料Amplatzer封堵器。無重度肺動脈高壓，無其他心內畸形。B組：男9例，女11例；體重20～52 kg。同理使用Amplatzer封堵器。ASD直徑≥5 mm，距房室瓣≥7 mm，房間隔直徑大于選用封堵傘直徑。無其他心內畸形[2]。所有病例均經過家長知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1 A組手術方法 全麻成功后，患兒仰臥位，右胸墊高30°，經胸骨旁右側第4肋間進胸，長度3～5 cm。于膈神經前2～3 cm打開并懸吊心包，在右心耳處用4-0 Prolene滑線縫兩道荷包線。肝素化后（1 ㎎/kg靜脈注射），經荷包中央置入導絲，在經胸超聲引導下，將導絲、輸送器及封堵傘置入左心房（置入前封堵器浸入生理鹽水中，反復排氣），釋放封堵傘。經胸證實封堵傘牢固不易脫落后，經胸超聲出現≤2 mm殘余分流，退出輸送器，收緊荷包線并打結（避免氣體進入右房），依次縫合肌肉及皮膚。

1.2.2 B組手術方法 在導管室局麻或全麻下行股靜脈穿刺，在X線透視引導下，將導絲送至左心房，導管順導絲到達左上肺靜脈，把加硬置換導絲放置在左上肺靜脈，撤出右心房導管及血管鞘。沿交換導絲將輸送鞘管送入左心房；在體外將輸送導絲穿過裝載器，并沿順時針方向將封堵傘安裝在輸送導絲的頂端；將封堵傘及裝載器浸入生理鹽水中，反復排氣，將封堵器完全拉進裝載器里；將裝載器連接輸送鞘管，推送輸送導絲將封堵傘送至左房壁。在經胸超聲監測下釋放封堵傘，釋放方法同經胸封堵。操作全程在血液肝素化下進行（1 ㎎/1 kg）。操作完成后，壓迫30 min，再局部加壓包扎6 h，臥床24 h。口服藥同經胸微創手術方式。

1.2.3術后處理 2組患兒術后預防性應用抗生素3 d，術后第2 d開始口服腸溶阿司匹林3～5 ㎎/（㎏·d），療程6個月。2組患兒觀察術后1個月、3個月、6個月心臟超聲、心電圖及胸部正位片。

1.3手術成功評價標準 殘余分流：殘余分流直徑<1 mm，為微量分流；分流直徑在1～2 mm，為少量分流；在2～4 mm中量分流；分流直徑>4 mm為大量分流；術后殘余分流直徑≤2mm，且無封堵傘脫落或移位，無嚴重心律失常，無心包填塞及其他嚴重并發癥，認為手術成功[3]。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 A組 經胸微創封堵總成功率99.1%，18例一次性成功。1例因術中殘余分流過大，調整封堵器不理想；1例術后脫落至右房，均急診延長原切口改為體外循環下直視修補。無死亡病例。

2.2 B組 經皮導管介入治療總成功率98.7%，18例成功封堵。1例4歲女孩術后6 h出現大量心包填塞。1例術后發現傘脫落至右房，均轉外科急診手術。

2.3兩組方法臨床對比 2組手術成功率、住院費用及手術時間對比無統計學意義；根據統計學分析年齡、體重是A組的優勢。手術切口、住院天數是B組的優點，見表1。

3討論

心臟微創理念，不僅包括切口小，手術時間短，還包含避免體外循環的并發癥、破壞胸廓穩定性等。封堵治療符合微創標準。近年來介入及經胸封堵報道越來越多，隨著經驗的積累和技術的進步，有取代體外循環下ASD直視修補手術的趨勢[4]。微創封堵已逐漸成為ASD治療的常用方法。

經胸微創封堵是心外科醫生在結合外科手術和介入封堵技術優點于一體的一種新型治療方法，即避免二者的缺點，又集中它們各自的優點。現成人經胸封堵文獻報道很多，兒童經胸封堵文獻很少。我們通過研究，證實經胸微創封堵ASD有以下優點：①年齡和體重：經胸ASD封堵操作路徑短，可控性好，安全性高，易于掌握和操作，不受年齡及體重限制（股靜脈直徑），是治療ASD的理想方式之一，通過我們對比兩者有統計學意義；介入封堵治療ASD時，受患兒股靜脈直徑限制，介入路徑長并迂曲，可控性差，對年齡和適應證有嚴格的要求[5]，本組1例4歲女孩封堵傷及左房后壁，導致出現心包積液，對于6歲以上的兒童，因其靜脈發育已接近于成年人，所以其成功率較高，本課題98.7%的成功率，也充分證實6歲以上介入封堵技術是安全、有效的；其次是放射線危害，長時間在X線照射下操作，對醫患雙方造成一定程度損害，特別是兒童損傷更大[6]。②適應證廣：隨著經驗的積累和技術的不斷進步，即便是部分邊緣缺如的ASD也可使用，使其對于介入封堵具有更大的優勢[7]。理論是封堵傘固定三個邊也能非常牢固固定缺損，操作時避免損傷周圍瓣膜或傳導束，輸送器可以準確到達缺損部位，成功率高。而介入封堵因導絲方向不合適，在釋放左側傘時，無法掛住缺損下緣，導致手術時間過長，醫護人員和患兒接受更多放射線的危害。③經胸超聲評價：對于兒童經胸超聲則更易達到良好效果[8]。雖然食管超聲（TEE）在ASD封堵應用非常廣泛，由于TEE對于低齡患兒應用，更容易出現損失喉頭、聲門及食管，因此，我們選擇具有豐富臨床經驗的超聲醫師應用經胸超聲。當封堵成功后，如發現殘余分流<2 mm時，因殘余分流可自行閉合，或術后不會出現血流動力學變化，可暫不用處理。當分流>2 mm，應該調整合適的封堵器，并確保封堵傘釋放后位置穩定，則可顯著提高手術成功率。通過臨床實踐，經胸超聲評價ASD準確有效。④安全性高：2組病例均出現因封堵器型號不符，或心包積液病例，而進行調整封堵器型號或中轉外科經典手術。均無死亡病例。但經胸封堵易于掌握，且安全性更高，一旦術中出現封堵傘脫落，可及時延長切口，經體外循環下手術治療。⑤手術切口，介入封堵穿刺股靜脈成功后，僅在擴皮時切口皮膚1～2 cm；而經胸手術需切開3～5 cm，臨床對比有統計學意義，在微創的范疇內都屬于微創。臨床意義不大。

兩組治療安全有效，經隨訪3天、術后1個月及6個月，均未出現>2 mm殘余分流及傳導阻滯。兩組方法均安全、有效。相對而言，經胸封堵對醫院設備條件要求低，應用范圍更廣，操作易掌握，術中出現并發癥可及時中轉常規手術，安全更有保障，易于在臨床推廣開展。

參考文獻：

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編輯/申磊