空心加壓螺釘內(nèi)固定并股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折

摘要：目的 探討應(yīng)用股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣移植加3枚空心拉力螺釘內(nèi)固定治療青壯年新鮮股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折的臨床效果。方法 髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定股骨頸骨折，取帶股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣移植于鑿除后緣部分骨皮質(zhì)的股骨頸骨折的后方，術(shù)后臥床休息3個(gè)月，3個(gè)月后扶拐下地功能鍛煉，治療25例血運(yùn)損傷較重的移位股骨頸骨折。結(jié)果 25例經(jīng)1.5～5年（平均2年6個(gè)月）隨訪，股骨頸骨折均在6個(gè)月～1年內(nèi)愈合。其中1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死Ⅱ期，另一例發(fā)生股骨頭缺血性壞死Ⅳ期。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)16例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率92%。結(jié)論 3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定并股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折，固定牢固，提供了血運(yùn)豐富的骨瓣，促進(jìn)骨折愈合，降低了股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，是治療青壯年移位股骨頸骨折的有效手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：股方肌蒂骨瓣；大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣；青壯年；股骨頸骨折；內(nèi)固定

隨著社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，各種高能量損傷的股骨頸骨折患者明顯增多。自2005年5月～2012年12月，我院共收治青壯年新鮮股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）25例，采用3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定并股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男17例，女8例；年齡20～55歲，平均41歲。其中左髖10例，右髖15例。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷4例，其它傷2例。骨折部位：頭下型12例，頭頸型7例，經(jīng)頸型6例。按Garden分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型9例。均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間7～14 d。本組不統(tǒng)計(jì)股骨頸基底部骨折。

1.2方法 術(shù)中健側(cè)臥位，患肢抬高30°，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約15 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，切開(kāi)臀大肌及髂脛束，切取骨瓣，上端為大轉(zhuǎn)子尖端后緣1/4，切斷臀中肌大轉(zhuǎn)子尖后緣1/4部分，下緣與股方肌止點(diǎn)下緣平齊，后緣為轉(zhuǎn)子間嵴內(nèi)側(cè)，寬約3.0 cm，厚度為轉(zhuǎn)子間嵴至股骨頸后下緣間距離，約1.0～1.5 cm厚，骨塊大小約6 cm×3.0 cm×1.2 cm。切開(kāi)股骨頸后側(cè)關(guān)節(jié)囊，直視下解剖復(fù)位骨折端，3枚帶刻度的克氏針經(jīng)粗隆外下貫穿固定，C臂X光機(jī)透視，證實(shí)鋼針位置及深度良好后，逐一旋入長(zhǎng)度合適的空心加壓螺釘。在股骨頸后方，向頭內(nèi)鑿一深約1.0 cm、直徑0.8 cm骨遂道，鑿除股骨頸后側(cè)部分骨皮質(zhì)，將骨瓣近端插入股骨頭所作遂道內(nèi)，骨瓣緊貼股骨頸后方，骨瓣用2枚小空心加壓螺釘固定，清洗切口，負(fù)壓引流，逐層縫合，見(jiàn)圖1、圖2。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后術(shù)腔常規(guī)負(fù)壓引流，抗菌素預(yù)防感染等治療。術(shù)后臥床休息3個(gè)月，3 w內(nèi)患足穿矯形鞋，床上股四頭肌及足踝部功能鍛煉，3 w后床上肢體自由活動(dòng)，3個(gè)月后可扶雙拐下地患肢部分負(fù)重活動(dòng)，并來(lái)院拍片復(fù)查，以后定期來(lái)院復(fù)查。術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，植入的骨瓣的骨膜等軟組織可充分與周?chē)浗M織愈合，增加骨瓣的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

本組經(jīng)1.5～5年隨訪，平均2年6個(gè)月，股骨頸骨折均愈合，1例股骨頸骨折頭下型患者和1例股骨頸骨折頭頸型患者分別在術(shù)后1～3年時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死（Ⅱ期、Ⅳ期），Ⅳ期股骨頭缺血性壞死患者，患肢短縮跛行明顯，伴輕度髖內(nèi)翻畸形，需扶雙拐行走。其余均愈合良好，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)16例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率92%。

3 討論

Masssie等[1]認(rèn)為移位明顯的股骨頸骨折早期若延誤治療，將大大增加骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的概率，因此把骨折早期的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作為治療股骨頸骨折的關(guān)鍵。術(shù)中采用的空心釘具有強(qiáng)大的加壓作用[2]，當(dāng)空心加壓螺釘螺紋部分進(jìn)入股骨頸骨折近端股骨頭內(nèi)堅(jiān)硬的骨質(zhì)內(nèi)后，對(duì)復(fù)位后的股骨頸骨折端將產(chǎn)生強(qiáng)大的靜態(tài)加壓作用，使得骨折斷端的摩擦力大增，同時(shí)，在股骨下緣壓應(yīng)力側(cè)和在股骨頸上緣張應(yīng)力側(cè)內(nèi)固定的3枚空心釘，形成三維立體固定，可提供強(qiáng)大的支撐力和抗分離應(yīng)力，可對(duì)抗旋轉(zhuǎn)及剪切應(yīng)力，避免骨折端移位，為股骨頸骨折提供了良好的愈合基礎(chǔ)。此外，空心釘擰入股骨頭后股骨頭內(nèi)與股骨粗隆下相通，既可降低股骨頭內(nèi)的壓力，又可改善股骨頭的靜脈回流[3]。將減輕甚至減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣移植的優(yōu)點(diǎn)青壯年GardenⅢ～Ⅳ型股骨頸骨折均為移位型股骨頸骨折，其特點(diǎn)是骨折絕大部分位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，血管損傷重，骨折端及股骨頭血供嚴(yán)重受損，需要重建其血運(yùn)，才能促進(jìn)骨折愈合，防止股骨頭缺血性壞死，股方肌大轉(zhuǎn)子骨瓣可提供帶血運(yùn)的松質(zhì)骨，此骨瓣有兩個(gè)特點(diǎn)：①蒂有股方肌及周?chē)钅そM織，為股方肌骨瓣，內(nèi)有豐富的小血管；②旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支末端于股方肌上緣下方6.2 mm左右距轉(zhuǎn)子間嵴7.9 mm左右發(fā)出大轉(zhuǎn)子支，經(jīng)股方肌與孖下肌之間外行淺出，越過(guò)轉(zhuǎn)子間嵴，呈鳥(niǎo)爪狀分布于大轉(zhuǎn)子后外部[4]。因此，手術(shù)操作時(shí)，只需帶上所取骨塊轉(zhuǎn)子間嵴上緣1.0 cm內(nèi)及下孖肌后方與股方肌之間的筋膜等軟組織，即可保留旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支為蒂的大轉(zhuǎn)子支，取得血運(yùn)豐富的股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣；而不需要去解剖血管蒂，不存在單純作血管蒂骨瓣而損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)股方肌還能為蒂部筋膜及血管提供張力支持，避免血管扭曲、壓迫；所取骨瓣上緣在大轉(zhuǎn)子尖部，下緣在股方肌止點(diǎn)下方，骨瓣上緣較高，且骨瓣較長(zhǎng)，所以骨瓣尖端移位到股骨頭距離較近，骨瓣旋轉(zhuǎn)更為方便，不用過(guò)多的游離股方肌下緣筋膜組織，即可在無(wú)張力的情況下，骨瓣近端可插入股骨頭內(nèi)，中間能橫跨股骨頸后方，遠(yuǎn)端可貼附股骨頸基底部及取骨后轉(zhuǎn)子間嵴后方，兩枚小空心加壓螺釘可將骨瓣緊密牢固地固定在復(fù)位后的股骨頸骨折后方，血運(yùn)良好的骨瓣既是穩(wěn)定頭頸關(guān)系的支架，又是溝通骨折斷端兩側(cè)成骨活動(dòng)的橋梁[5]。Gupta等[6]研究表明股骨頸骨折早期通過(guò)帶肌蒂的骨移植技術(shù)，可以誘導(dǎo)已經(jīng)缺血的股骨頭部分再血管化，促進(jìn)骨折局部的血運(yùn)重建，從而使股骨頭缺血壞死、關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生率顯著降低。

本手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)：①本手術(shù)方式設(shè)計(jì)的骨瓣較單純股方肌骨瓣大，切取更為方便，骨瓣上緣筋膜組織內(nèi)有旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支血管的分支，血運(yùn)更為豐富，骨瓣回植后，遠(yuǎn)端位于轉(zhuǎn)子間嵴后方，能較好保持轉(zhuǎn)子部骨厚度。②骨瓣植入股骨頸后方時(shí)，只鑿除股骨頸后方部分骨皮質(zhì)，與傳統(tǒng)股骨頸后方開(kāi)槽嵌入骨瓣手術(shù)方式相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

總結(jié)本組病例，術(shù)中操作需注意事項(xiàng)：①術(shù)中股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，因股骨頸后緣多有粉碎，需先固定前上方空心加壓螺釘，避免先固定后上方螺釘而出現(xiàn)骨折端向前方成角；②骨瓣切取時(shí)，大轉(zhuǎn)子尖后方肌止點(diǎn)切斷不能超過(guò)其寬度的1/4，避免臀中肌切斷過(guò)多而出現(xiàn)臀中肌損傷癥狀；③骨瓣鑿取時(shí)，骨膜適當(dāng)比骨塊寬約0.5～1 cm，可較好保留骨塊內(nèi)的血運(yùn)，同時(shí)，游離骨瓣蒂時(shí)，保留轉(zhuǎn)子間嵴上緣1.0 cm內(nèi)及下孖肌后方與股方肌之間筋膜等軟組織，避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支血管的分支；④骨瓣的厚度為轉(zhuǎn)子間嵴至股骨頸后下緣厚度，取骨前可用一枚克氏針探知其深度，避免取骨塊過(guò)厚或過(guò)薄；同時(shí)取骨后轉(zhuǎn)子間嵴后緣與股骨頸后緣相平，這樣骨瓣可緊密貼附其后面，有利于血運(yùn)重建；⑤股骨頸骨折復(fù)位固定后，鑿除股骨頸后方部分骨皮質(zhì)，以中間部分剛能見(jiàn)到股骨頸后緣骨髓為標(biāo)準(zhǔn)，鑿除過(guò)淺，則骨瓣內(nèi)血管不易再生到股骨頸內(nèi)，鑿除過(guò)深，則犧牲部分固定的穩(wěn)定性。本組有一例療效差的病例，可能與骨皮質(zhì)鑿除過(guò)淺有關(guān)，也可能與該患者術(shù)后第三天突發(fā)隱性疾病--病竇綜合征，血壓變化，移植骨瓣蒂部血管痙攣等有關(guān)；

結(jié)果表明，3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定并股方肌大轉(zhuǎn)子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折，不僅提供了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，也提供了帶血運(yùn)的骨瓣，有利于骨折愈合，減少了股骨頭缺血性壞死發(fā)生的幾率，讓本組大部分患者保留了自身的股骨頭，恢復(fù)了正常髖關(guān)節(jié)功能，避免了早期人工關(guān)節(jié)置換帶來(lái)的諸多生活的限制。因此，是一種治療青壯年移位股骨頸骨折的有效手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)：

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[6]Gupta AK，Rastogi S，Nath R.Internal fixation and muscle pedicle bone grafting in femoral neck fractures[J].Indian J Orthop，2008，42（1）：39-42.

編輯/翟辰萬(wàn)