剖宮產術后瘢痕子宮妊娠經陰道分娩67例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產術后瘢痕子宮妊娠經陰道分娩的可行性，為瘢痕子宮妊娠產婦尋求適宜的分娩方式。方法 選取剖宮產后瘢痕子宮妊娠產婦134例，根據產婦分娩方式將其分為兩組。對照組產婦采取剖宮產，觀察組產婦采取經陰道分娩。對兩組產婦產后并發癥進行統計，并統計兩組產婦出血量、住院時間以及住院費用。結果 觀察組產婦產褥感染和新生兒窒息發生率分別為0和1.49%，無子宮下段切口愈合不良以及惡露時間過長發生，分娩并發癥發生率共為1.49%，對照組為19.40，觀察組明顯低于對照組；觀察組產婦出血量、住院時間、住院費用分別為觀察組產婦出血量、住院時間、住院費用分別為（150.37±14.22）ml、（3.87±0.13）d和（4221.18±293.76）元，對照組分別為（350.39±19.67）ml、（5.58±0.41）d和（7855.73±322.08）元，觀察組均明顯少于對照組。上述比較兩組差異有統計學意義（P<0.05）。結論 剖宮產術后瘢痕子宮妊娠者行陰道分娩可以減少并發癥的發生，同時可以減少產婦的損傷，產后恢復更快，在對產婦條件進行仔細篩選后，與再次進行剖宮產相比，該方法更為理想。

關鍵詞：剖宮產；瘢痕子宮；陰道分娩；妊娠

Abstract：Objective To investigate the cesarean uterine scar pregnancy after viability vaginal childbirth， pregnancy， maternal uterine scar seek appropriate mode of delivery. Methods After selecting cesarean scar pregnancy in maternal 134 cases， according to the maternity fashion will be divided into two groups. The control group mothers take cesarean section， study group mothers take vaginal delivery. Two groups of postpartum complications statistics， and statistics two groups of maternal blood loss， length of hospital stay and hospital costs. Results The maternal and neonatal asphyxia puerperal infection rates were 0 and 1.49%， no lower uterine segment incision healing and prolonged lochia occurs， childbirth complication rate for a total of 1.49%， the control group was 19.40， observation group was significantly lower than the control group； observation group of maternal blood loss， hospital stay， hospital costs were the observation group maternal blood loss， hospital stay， hospital costs were （150.37 ± 14.22） ml， （3.87 ± 0.13） d and （4221.18 ± 293.76） yuan， respectively， in the control group （350.39 ± 19.67） ml， （5.58 ± 0.41） d and （7855.73 ± 322.08） yuan， the observation group were significantly less than the control group. The comparison between the two groups was statistically significant （P <0.05）. Conclusion The cesarean uterine scar pregnancy vaginal delivery may reduce the incidence of complications， and can reduce maternal injuries， postpartum recovery faster， after careful screening for maternal conditions， were compared with cesarean again This method is more ideal.

Key words：Cesarean section； Scarred uterus； Vaginal delivery； Pregnancy

隨著各種原因導致剖宮產率越來越高，而我國計劃生育政策對二胎的放開也導致剖宮產術后瘢痕子宮妊娠率越來越高[1]。這部分產婦由于滋養細胞大量存在于瘢痕子宮處，容易導致胎盤在瘢痕處附著，而增加子宮破裂和大出血等不良事件發生的幾率。如何選擇適合的分娩方式最大限度的保證母嬰結局良好也越來越受到臨床的關注[2]。本研究對134例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠產婦分別行剖宮產和經陰道分娩，對比二者的臨床指標差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧2012年1月～2015年12月我院收治的剖宮產術后瘢痕子宮妊娠產婦134例，根據產婦分娩方式將其分為對照組（剖宮產組）和觀察組（經陰道分娩組）。所有在入院時均進行病史詢問，確定首次剖宮產手術切口為子宮下段橫切口、術后無感染、無子宮破裂等病史，行產科檢查各項體征均正常，排除嚴重妊娠合并癥，排除胎兒發育異常，對子宮瘢痕切口進行評價均為I級，且無過度變薄區。兩組產婦在年齡、身高、分娩前體重指數、孕周、距前次分娩時間以及先露的高低等方面無統計學差別，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.2方法 所有產婦在入院后均進行全身體檢，通過B超檢查對胎兒的雙頂徑、腹圍、胎盤位置、羊水含量以及先露高低進行評測，并測量孕婦的身高、體重以及骨盆和子宮各項指標。行剖宮產手術的產婦擇期進行剖宮產。陰道分娩產婦待臨產后進入產房待產，對產婦的血壓、脈搏以及宮縮狀況進行監測并詳細記錄，注意監測胎兒胎心。密切觀察產婦尿量以及尿液改變，注意陰道流血量以及產婦是否有子宮下段壓痛以及撕裂樣疼痛。在進入第二產程之后積極備血并嚴禁按壓腹部。分娩后密切觀察產婦腹痛情況、陰道流血量及生命體征變化，若有異常及時通過B超檢查子宮情況并對癥處理。

1.3統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，且以 P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1分娩并發癥 觀察組產婦產褥感染和新生兒窒息發生率分別為0和1.49%，無子宮下段切口愈合不良以及惡露時間過長發生，分娩并發癥發生率共為1.49%，對照組為19.40%，觀察組明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2出血量、住院時間和費用 觀察組產婦出血量、住院時間、住院費用分別為（150.37±14.22）ml、（3.87±0.13）d和（4221.18±293.76）元，對照組分別為（350.39±19.67）ml、（5.58±0.41）d和（7855.73±322.08）元，觀察組均明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

近年來受到多方面因素的影響，剖宮產率越來越高。與陰道分娩相比剖宮會增加產婦產后感染、切口愈合不良、出血量增加、血栓栓塞和羊水栓塞的風險，而且手術過程中也有可能損傷輸尿管以及膀胱等周圍臟器，此外剖宮產也會增加新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖以及敗血癥的風險。遠期還有可能發生盆腔粘連和子宮內膜異位癥。因此在條件允許的情況下鼓勵產婦進行陰道試產更有利于母嬰健康[3]。而伴隨著二胎政策的放寬，臨床剖宮產后瘢痕子宮妊娠者也越來越多，如何為這部分產婦選擇分娩方式也越來越受到臨床的關注。

由于擔心子宮破裂的風險，很多產婦即使并不存在剖宮產指征，醫生也會選擇通過剖宮產終止妊娠[4]。但是隨著研究的深入，近年來大量研究證實，剖宮產后瘢痕子宮妊娠通過陰道分娩是可行的[5-6]。

在本研究中我們回顧了剖宮產后瘢痕子宮妊娠剖宮產和經陰道分娩的產婦各107例臨床資料，結果發現，經陰道分娩的產婦產后出血量明顯低于剖宮產，這是因為剖宮產手術大多為擇期進行，而這個時候產婦并沒有進入產程，容易出現產后出血；而陰道分娩產婦子宮規律收縮可以減少產后出血[7]，同時有利于惡露排出，而避免了惡露時間過長。在本研究中經陰道分娩的產婦產后出血量為（165.37±14.22）ml，無產婦出現惡露時間過長，而剖宮產產婦產后出血量為（227.39±19.67）ml，且有9例（8.41%）產婦出現惡露時間過長。此外由于損傷小，陰道分娩產婦的恢復時間也要短于剖宮產，住院費用也相應降低。此外，瘢痕子宮的產婦由于瘢痕形成，子宮局部組織彈性較差，手術過程中不容易進行暴露，因此取頭較為困難，增加了胎兒娩出的時間，更容易導致胎兒發生窘迫[8]；而經陰道分娩的胎兒，由于在分娩的過程中受到產道的壓迫，肺部疾病的發生率要明顯低于剖宮產胎兒。在本研究中經陰道分娩新生兒窒息發生率為0.93%，明顯低于剖宮產3.74%的發生率。由于前次剖宮產瘢痕的存在，再次對產婦進行剖宮產手術時，腹腔和盆腔內可能存在著廣泛的粘連，這也增加手術的難度，甚至會增加手術的風險，造成術后切口愈合不良和感染[9]。在本研究中經陰道分娩的產婦不存在子宮下段切口愈合不良的問題，同時產褥期感染發生率也僅有2.80%，而剖宮產產婦產褥期感染發生率高達5.61%，且有1.87%的產婦發生了子宮下段切口愈合不良。

在對產婦進行篩選時應考慮與前次妊娠的間隔時間，如果時間<18個月，子宮破裂的風險較大；而前次剖宮產后如果出現了切口感染就有可能導致愈合不良或者形成子宮憩室，降低子宮細短的彈性，也會增加子宮破裂的風險；此外如果產婦曾經有人工流產或者宮腔操作病史，也會影響到子宮平滑肌的彈性，導致收縮性降低，增加風險[10]。對于存在上述風險的產婦不宜進行陰道試產。對于可以進行陰道試產的產婦在分娩過程中也應給予更為嚴密的觀察，如果產婦自覺下腹部疼痛劇烈或者子宮下段出現明顯壓痛時均應警惕子宮破裂的可能。此外對子宮收縮的強度、產程緊張以及是否合并陰道出血和血尿也也要進行密切觀察，如果發現先兆子宮破裂的征象應立即轉為剖宮產，避免子宮破裂發生。

綜上所述，剖宮產后瘢痕子宮并非陰道分娩的禁忌，在對產婦條件進行仔細篩選后，在產程中給予密切的觀察和保護，經陰道分娩是安全的，而且與剖宮產相比可以減少分娩并發癥，且產中損傷更小，產后恢復更快，是一種較為理想的分娩方式。在臨床工作中應打破“一次剖宮產、次次剖宮產”的生育觀念，促進自然分娩，但是在陰道試產的過程中應注意對適應癥的掌握，當試產失敗時應果斷轉為剖宮產，避免發生嚴重后果。

參考文獻：

[1]侯美芹.瘢痕子宮患者再次足月妊娠的分娩方式選擇[J].山東醫藥，2014，（24）：54-55.

[2]陸宣平，陳友國，韓冰，等.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產科雜志，2014，30（4）：260-262.

[3]中華醫學會婦產科學分會產科學組.剖宮產手術的專家共識（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，49（10）：721-724.

[4]李琴贊，司倩，劉敬，等.瘢痕子宮妊娠的分娩方式研究[J].河北醫藥，2014，（8）：1175-1177.

[5]Yokoi A， Ishikawa K， Miyazaki K， et al. Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery in Japanese women[J]. Int J Med Sci，2012，9（6）：488-491.

[6]Deline J， Varnes-Epstein L， Dresang LT， et al. Low primary cesarean rate and high VBAC rate with good outcomes in an Amish brthing center[J].Ann Fam Med，2012，10（6）：530-537.

[7]余敏，涂江蓮.瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的臨床分析[J].中國醫藥導報，2015，12（8）：74-77.

[8]張海娟，楊玉秀，張志敏，等.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產臨床分析[J].河北醫藥，2014，（20）：3110-3112.

[9]聶素娟，胡秀美.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國基層醫藥，2012，19（18）：2792-2793.

[10]吳彩林，陳新，邱偉修，等.瘢痕子宮試產結局與分娩間隔及子宮下段厚度的關系[J].實用婦產科雜志，2013，29（11）：826-829.

編輯/翟辰萬