超聲引導聯合神經刺激儀定位選擇性頸神經根阻滯術治療神經根型頸椎病的觀察

摘要：目的 探討超聲引導聯合神經刺激儀定位選擇性頸神經根阻滯術治療神經根型頸椎病的安全性和有效性。方法 選擇75例神經根型頸椎病患者，隨機分為超聲聯合神經刺激儀定位組（US組）、超聲引導組（U）組、傳統解剖定位組（C）組，根據患者疼痛神經根支配區域和X線、MRI顯示的病變所累及椎間隙節段情況進行選擇性頸神經根阻滯術，觀察三組的穿刺成功率、術后第1 d的痛覺模擬評分（VAS）、并發癥的發生率和1個月后的效果。結果 穿刺成功率US組優于U組和C組，U組優于C組（P<0.05）；術后第1 d VAS評分US組和U組兩組之間無統計學意義（P>0.05），但均低于C組（P<0.05）；三組并發癥的發生率US組低于U組，顯著低于C組（P<0.05）；治療后1個月的療效比較US組為90%、U組為80%、C組為72%（P<0.05）。結論超聲引導聯合神經刺激儀定位選擇性頸神經根阻滯術治療神經根型頸椎病提高了治療的精準性、安全性、有效性。

關鍵詞：超聲引導；神經刺激儀；選擇性頸神經根阻滯；神經根型頸椎病

神經根型頸椎病是疼痛科常見的一種疾病，選擇性頸神經根阻滯術是以消除神經根炎癥的機制來治療本病的有效方法之一。臨床上常采用傳統解剖定位法進行操作，容易損傷神經、血管或阻滯不全，甚至產生嚴重并發癥等。隨著超聲技術的發展和運用，使穿刺過程、藥物擴散可視化，不僅避免了副損傷，且定位準確，提高了阻滯效果[1]。但對于部份超聲下顯影不良者，此時需要同時應用神經刺激儀輔助確認才能準確地完成神經阻滯[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科收治的神經根型頸椎病75例，術前完善頸椎正側位片、雙斜位片、MRI，血液分析和凝血功能檢查，排除凝血功能異常、頸部感染性疾病、頸部惡性腫瘤、激素使用禁忌癥者、嚴重心腦血管疾病的患者，隨機分為三組：超聲聯合神經刺激儀定位組（US組n=25）、超聲引導組（U組n=25）、傳統解剖定位組（C組n=25）。三組患者一般資料無顯著性差異（P<0.05）。

1.2方法 US組患者取側臥位，常規消毒鋪巾。采用便攜式彩色診斷儀（SONOSITE TURBO美國），使用高頻線型探頭。探頭涂以耦合劑并用無菌手套包繞，探頭長軸與胸鎖乳突肌垂直，從頸7橫突的特殊解剖結構來定位（因頸7橫突只有后結節），向頭側移動探頭可找到具有前后結節的頸6橫突，呈\"駝峰狀\"。依次往頭側尋找頸5橫突，神經根就在橫突前后結節之間走行，呈橢圓形、低回聲團。根據患者疼痛區域確定目標節段后應用神經刺激儀（Branu公司德國），參數設置為：刺激流量1 mA，刺激頻率1 Hz，用配套的神經刺激針采用平面內技術向神經根的位置進針，在超聲的動態觀察下當針尖接近神經根時，減小刺激電流，進行測試，直至刺激電流減至0.4 mA時仍可引出明顯神經支配區域的肌肉收縮（頸5神經根可誘發肱二頭肌收縮、頸6可誘發肱橈肌收縮、頸7可誘發肱三頭肌收縮），若再減小刺激電流仍可引出肌肉收縮則表明針尖與神經太近，稍后退調整針尖位置，避免神經損傷。回抽無血、腦脊液或氣體，注入鎮痛混合液（2%利多卡因1 ml+甲鈷胺1 ml+倍他米松1 ml。

U組超聲引導同US組，目標節段確定后用22G穿刺針直接向神經根部位進針，注入相同鎮痛混合液。觀察藥液擴散情況。

C組采取傳統解剖定位法：平臥，頭偏向對側，在鎖骨上3橫指、胸鎖乳突肌后緣，觸及頸6橫突前結節。用左示指頂住頸6橫突后結節指示穿刺點的位置，在指尖端向橫突前結節進針，達結節表面后稍退針，回抽試驗后，注入鎮痛混合液。頸5、頸7順序沿頸6的上、下觸及，方法同頸6神經根阻滯。

1.3療效評價 記錄三組的穿刺成功率、術后第1 d的痛覺模擬評分（VAS）、并發癥（如血腫、神經損傷等）的發生率、1個月后使用Macnab評定標準進行療效觀察。優：癥狀消失，恢復原有工作生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常生活和工作；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4統計分析 應用SPSS 13.0統計軟件。計量資料采用以均數標準差（x±s）形式表示，計數資料采取χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

穿刺成功率US組為100%、U組為95%、C組為90%，（P<0.05）；術后第1 d VAS評分US組和U組兩組之間無統計學意義（P>0.05），但均低于C組（P<0.05）見表1；三組并發癥的發生率US組未發生明顯并發癥、U組發生1例喉返神經阻滯、1例阻滯不全、1例因顯影不良配合神經刺激儀得以完成阻滯，C組發生2例局麻藥中毒、1例神經損傷、3例阻滯不全、1例皮下血腫；治療后1個月的療效比較US組為90%、U組為80%、C組為72%（P<0.05），見表2。

3 討論

神經根型頸椎病已經成為影響人類生活質量和健康水平的常見疾病之一。選擇性頸神經根阻滯是通過將局麻藥和類固醇藥物注射到神經根周圍，局麻藥可通過減少炎癥組織的痛覺傳入而緩解疼痛，并通過阻斷產生疼痛的持續性神經活動而達到長期鎮痛效果。類固醇藥物則通過抑制前列腺素合成而具有抗炎免疫抑制作用，一方面減少炎性介質和免疫物質的釋放，從而減少對傷害感受器的刺激和致敏，另一方面減輕神經根的充血、水腫，間接地起到機械減壓、增加神經根血供的作用，從而達到治療根性痛的目的[3]。

以前多采用解剖結構盲探下神經根阻滯術，可能會損傷周圍組織、血管、甚至脊髓，尤其是在頸部神經血管分布極其豐富的區域。

超聲引導技術具有以下優勢：①高分辨率，對軟組織對比分辨率極高，能清楚地識別神經周圍的肌肉、血管等；②實時性，超聲成像能夠全程清晰顯示穿刺針的穿刺過程；③便攜性，超聲引導下的穿刺快速便捷，一次性穿刺僅需5～10 min即可完成；④無放射性；⑤可床旁操作。從而大大提高了穿刺的準確性，獲得更佳的治療效果，極大地減少了并發癥的發生。

但是，當神經組織在超聲上不能清晰成像時，需要同時使用神經刺激儀進行所支配的肌肉纖維收縮來進行神經定位，證明針尖已處于最佳位置[4]。

綜上所述，超聲引導聯合神經刺激儀定位選擇性頸神經根阻滯術治療神經根型頸椎病提高了治療的精準性、安全性、有效性。

參考文獻：

[1]Curatolo M，Eichenberger U.Ultrasound in interventional pain management[J].Reg Anesth Pain Med，2008，2：78-83.

[2]Minville V，Zetlaoui PJ，Fessenmeyer C，et al.Ultrasound guidance For difficult lateral popliteal catheter insertion in a patient with perIpheral vascular disease[J].Reg Anesth pain Med，2004，29：368-370.

[3]祝建斌，祝末名.頸椎前入路神經根阻滯治療神經根型頸椎病臨床觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2011，17：509.

[4]李艷，李建華.神經刺激儀肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的臨床觀察[J].局解手術學雜志，2007，16（1）：31-32.編輯/金昊天