自體脂肪移植術并發癥成因和預防策略

摘要：自體脂肪移植是一種良好的軟組織填充手術，其應用范圍廣，操作簡單，并發癥少見。但應注意的是自體脂肪移植仍不可避免地會出現一些并發癥，嚴重者甚至會致死，需引起足夠重視。本文就自體脂肪移植并發癥的成 因和預防策略進行分析。

關鍵詞：脂肪顆粒；移植；并發癥；預防

Abstract：Autologous fat transplantation is a good soft tissue filling operation. Its application range is wide because it is easy operation and rare complications. But we should be paid attention to is autologous fat transplantation is still inevitably complications. Some of complications are serious and even death. We analyze the cause and prevention strategy of autologous fat transplantation complications.

Key words：Fat particle； Transplantation； Complications； Prevention

自體脂肪移植治療已有較長的歷史[1]，其具有供量充足，組織相容性好，操作簡單，創傷小等優點，現已成為治療外形不足的重要手段。同時該手術的各項并發癥也越來越為人們所了解及關注[2]。文獻報道的自體脂肪移植術后并發癥可有：①脂肪壞死（瘢痕，硬結，囊腫，鈣化）；②感染（局部感染，全身感染）；③局部損傷（淤青，血腫，肺炎）；④動脈栓塞（中風，失明，死亡）。本文主要就脂肪移植術后并發癥的成因和預防策略做一綜合分析。

1脂肪壞死

術者從供區采集脂肪并提純再注射入受區的過程中，因各種原因造成的脂肪細胞損傷或受區營養供應不佳都會致使部分移植脂肪壞死。自體移植脂肪的存活率有報道從20～80%[3]。

移植脂肪壞死后會導致瘢痕，鈣化，油脂囊腫。少量壞死的脂肪細胞可以被機體完全吸收，而大量的脂肪細胞壞死則會因膠原基質取代形成瘢痕。瘢痕內的小脂滴可導致慢性炎癥反復發作，并可以形成砂粒樣的鈣化，這一過程可以持續數年[4]。如果脂肪顆粒壞死直徑在10 mm以上，在移植后的數月內將會形成油脂囊腫，并伴有持續的炎性反應。囊腫一旦形成，則不會自行消失，并且在炎癥的作用下逐漸鈣化。這將引起患者諸多癥狀，如硬結形成、疼痛 、瘢痕攣縮、局部發熱等 。如不行手術切除，這些癥狀很難消失。自體脂肪隆乳術后形成的鈣化灶會干擾乳腺攝影圖像和乳腺癌的精確診斷[3]。

減少移植脂肪壞死即是近年來最受關注的提高移植脂肪組織長期存活率的方法，通常：①脂肪的抽吸；②脂肪的純化；③脂肪的注射；④促進脂肪存活的輔助手段等幾方面為關注的重點。

1.1脂肪的抽吸 Kato等[4]提出的脂肪顆粒理論指出，脂肪顆粒的血液供應重建之前，其生存所需的營養物質來源于組織液簡單擴散。因此，小脂肪顆?？赡軙驗闋I養供應更好而保持長期存活。Del Vecchio等[5]則認為較小的脂肪顆粒粒子可能缺乏成纖維細胞、血管和結締組織結構支撐和干細胞的基質成分，后期移植脂肪的血供建立會受影響，更小的脂肪可以并不意味著更高的存活率。

脂肪的顆粒結構的形成不是脂肪組織中原本存在的，而是在脂肪抽吸的過程中形成的。Shiffman使用吸脂針直徑從2.5～3.7 mm范圍對比； Erdim M等人則用6 mm的吸脂針與2～4 mm的吸脂針作對比，結論沒有發現顯著差異。相反，Kirkham等人的研究的結論提示5 mm比3 mm的吸脂針能更好的提高移植脂肪的質量和壽命[3]。

目前，脂肪抽吸完美方法尚未統一，美國調查[6]顯示54%的整形外科醫生吸脂采用Coleman 技術，即3 mm鈍吸脂針結合到10 ml螺旋口注射器形成真空負壓進行抽吸，能對脂肪組織產生的損傷較小，同時形成適中直徑的脂肪顆粒。

1.2脂肪的純化 脂肪提純的方法主要有離心、過濾、洗滌靜置。從而清除油脂、血液、纖維及其他不必要的成分。在是否進行離心的問題上，出現了2種相反的意見。Kurita[7]認為過快的離心速度會破壞脂肪干細胞和前脂肪細胞的完整性，所以靜置后獲得的脂肪細胞要比離心獲得的脂肪細胞存活更好。梁鋒則認為抽取的脂肪顆粒采用離心機1000 r/min的速度離心3 min后再注射移植，較單純的靜置純化脂肪法效果好，提高純化效率，并且脂肪存活率和滿意度高[8]。

1.3脂肪的注射 提純后的脂肪顆粒注入受區后，如何能最大限度的存活通常與操作的方式有直接的關系。面部注射時推薦使用1 ml的注射器，軀體注射可使用3 ml注射器[3]。在注射時采取多方位，多層次，多隧道的注射方式，可以使脂肪顆粒與受區軟組織接觸面積盡可能的大，以提高脂肪存活率，并有利于壞死的脂肪細胞被吸收。注射時應盡量減少壓力，以免對脂肪細胞形成機械性損，1 ml的脂肪量應注射成14 cm以上的隧道[3]。

1.4促進脂肪存活的輔助手段 血管內皮生長因子 （VEGF ）具有將血管內皮細胞的壽命延長，促進血管內皮細胞 的增殖和遷移、增強血管通透性等作用。脂肪間充質干細胞ADSCs能通過分泌多種細胞因子和生長因子提高脂肪細胞移植后的存活率，降低了液化壞死、纖維化等情況，同時也能產生和分泌多種促血管化的細胞因子（如 VEGF、BFGF 等），促進游離移植脂肪組織的再血管化[9]。

2感染

感染在脂肪移植中并不少見，移植物的處理過程延長會增加污染風險。注射量少的部位即使發生感染，機體的反應也會較輕，但仍會引起過多的脂肪細胞壞死。脂肪移植量大的部位，比如自體脂肪隆乳，更易產生缺血、缺氧，使脂肪壞死，致病菌大量繁殖造成感染性休克。

目前文獻中報道的嚴重感染病例均發生于自體脂肪隆胸術后，發病時間數日到1個月不等，乳房形成巨大膿腫，全身膿毒休克癥狀嚴重。消毒不徹底、脂肪來源于離肛門近的大腿、脂肪壞死形成厭氧菌的良好培養基是造成嚴重感染的原因[6]。

為減少大體積脂肪移植的嚴重感染風險，操作過程中要特別注意無菌操作，應選擇相對潔凈的來源部位，受區存在局部炎癥時禁止注射，嚴格控制注射量，移植過程置于全封閉的體系內完成，減少移植物暴露時間。術中推薦應用抗生素，如果一旦發生延遲感染，就高度懷疑是分支桿菌或其他不常見的感染[3]。

3局部損傷

脂肪注射時是在盲視下來回在脂肪層中反復進針穿刺，可能造成皮下結構的破壞，如神經、肌肉、腺體和血管的損傷。這樣會引起注射局部的淤青與腫脹，在眶周的部位特別是下眼瞼，腫脹更加頑固和持久。下眼瞼即使很少的青紫都會持續數周。抬高患處，冷敷以及外部壓力有助于防止腫脹。服用藥物減輕水腫也有一定的幫助。

Kotaro等人[3]指出脂肪隆乳術后并發肺炎其可能是由于操作時注射針損傷胸膜引起的。肺炎患者術后主訴胸痛，可以通過血氧飽和度，胸片或CT診斷。

脂肪注射時造成的局部血管神經損傷通常是可恢復的。術者在操作時，應熟悉解剖結構，平行神經或血管的方向注射，使用鈍頭針。順應皮下組織張力、避免強行突破，以免損傷重要結構。

4動脈栓塞

脂肪注射的過程中，血管內注射后栓塞是脂肪移植最嚴重的并發癥。重要動脈的脂肪栓塞可能導致死亡，中風，失明和和皮膚壞死。多數發生失明的病例主要是進行了鼻部和眶周的注射。但仍有少部分病例在進行鼻唇溝甚至是下唇部位的脂肪移植時并發視網膜動脈栓，造成失明[3]。

視網膜動脈是眼動脈的近段分支，如果注射針刺破眼動脈管壁，脂滴就會因注射壓力進入動脈管腔，堵塞視網膜動脈。進入視網膜動脈內很小的脂肪顆粒就足以使中央視網膜動脈突然栓塞，導致永久性失明。眼動脈是頸內動脈分支，自體脂肪移植注射時如果推注壓力過大，脂肪顆粒可由眼動脈逆流入頸內動脈，從而堵塞其供血區域，造成腦梗塞，導致意識障礙、失語、偏癱、截癱甚至死亡[10]。對于重要動脈栓塞導致的永久性失明與中風，目前但仍然缺乏有效的治療方法，一旦發生通常導致很差的臨床后果[1]。

為了避免動脈栓塞，注射過程中推薦使用鈍針，面部注射推薦使用1 ml注射器，注射時低壓，緩慢注射，動作需輕柔。面部注射每次推注應小于0.1 ml，眶周區域每次0.033或0.02 ml等份更為安全。血管收縮后不易被誤傷，所以在注射部位可以考慮適當使用腎上腺素[3]。

綜上所述，自體脂肪是一種良好的軟組織填充劑，其應用范圍不僅限于輪廓畸形矯正、脂肪移植還可用于聲帶增大，乳房重建，腭裂修復等療法[1]。同時自體脂肪移植操作簡單，并發癥少見，該手術為世界范圍內廣大整形外科醫師所關注。但應注意的是自體脂肪移植仍不可避免地會出現一些并發癥，對于常見并發癥如油脂囊腫，鈣化，硬結等可以通過改進操作技術減少脂肪壞死來實現。對于罕見的嚴重并發癥如重要動脈栓塞造成的失明或中風更要留意預防。因此，加大自體脂肪移植并發癥的報道和交流，讓更多的整形醫生更好地了解該手術，對于摸索出有效的應對方案以完善這種術式非常重要。

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編輯/孫杰