纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平治療社區老年高血壓臨床研究

2016-12-31 00:00:00王青

醫學信息 2016年24期

摘要：高血壓是我國發病率最高的慢性疾病，與社會老齡化存在密切關系，是我國公共衛生事業的重點防治疾病。近年來，社區老年高血壓防治及管理工作逐漸步入正軌，針對高血壓防治的策略研究逐漸深入，并取得了較大進展，建立了一套系統的防治方案。本文分析了纈沙坦、馬來酸左旋氨氯地平，探討了兩者聯用的降壓及改善心功能效果，并總結了相關臨床不良反應文獻資料，旨在為纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平治療方案臨床應用提供一定參考資料。

關鍵詞：纈沙坦；馬來酸左旋氨氯地平；社區老年高血壓；臨床效果；安全性

高血壓是人類尚未完全攻克的高發綜合性疾病之一，雖然無根治方法，但是有效的系統降壓治療可大大減少急性心腦血管事件等嚴重并發癥，從而延長患者生存時間和生活質量。當前，高血壓防治工作已經落實至社區等基層醫療單位，社區衛生服務中心等承擔了主要管理任務，并建立規范化的社區高血壓管理系統，使高血壓患者可以定時在社區測量血壓及接受檢查，及時調整降壓藥物。在社區高血壓治療及管理中，堅持以降低高血壓并發癥率和死亡率為目標，尤其要重點控制高血壓導致的心腦血管疾病，為此需要探索一套可靠的治療方法[1]。馬來酸左旋氨氯地平、纈沙坦均為臨床高血壓常用藥物，兩者聯用治療高血壓取得了較好的效果，兩者聯用在社區老年高血壓防治中應用效果尚不明確，但仍需進一步探討其實踐情況。

1 藥理作用分析

1.1纈沙坦纈沙坦為當前臨床常用的非肽類血管緊張素Ⅱ（AT）受體拮抗劑之一，其具有高度的Ⅰ型受體（AT1）特異性，可與Ⅰ型受體結合抑制其生理活性，減少腎上腺球細胞對醛固醇的釋放量，但無AT1受體拮抗作用。纈沙坦具有高度選擇性和競爭性地拮抗，故血壓正常人體不能產生降壓作用，僅糾正血壓異常升高。纈沙坦對鉀離子無影響作用，對電解質無干預效果，降壓效果平穩、可靠，不影響患者心收縮功能及竇性心律。纈沙坦生物利用度較為理想，與血漿蛋白結合率高達95%以上，口服即可達到理想的血藥濃度，藥物半衰期較長，降壓作用可持續18～24 h，連續用藥后達到穩定降壓效果。

1.2馬來酸左旋氨氯地平馬來酸左旋氨氯地平為鈣離子阻滯劑/鈣離子拮抗劑，可有效松弛血管平滑肌，擴血管藥理作用直接、快速。氨氯地平可阻滯鈣離子跨膜運輸作用，控制鈣離子進入平滑肌細胞，抑制血管平滑肌收縮，改善其痙攣。氨氯地平同時具有抗心絞痛作用，其作用機制也為阻滯鈣離子跨膜運輸，擴張外周冠狀動脈及小動脈，減輕心臟后負荷，減少心肌細胞氧消耗量[2]。

2 纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平降壓效果分析

老年高血壓患者合理控制血壓才能有效降低心、腦、肝、腎等器官及系統并發癥，因而在社區高血壓治療中，需穩定、有效控制血壓。當前臨床研究已經證明，高血壓單獨使用一種降壓藥物療效有限，且單一用藥劑量大、降壓不穩定、長期用藥毒副作用強，因而可與其他抗高血壓藥物合用，建立≥兩種藥物聯用達到增效減毒的目的[3]。當前，國內較多文獻報道，纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平降壓效果可靠，以《新藥臨床研究指導原則草案》（衛生部2010）中關于高血壓療效制定標準，舒張壓下降≥10 mmHg/收縮壓下降≥20 mmHg，或達到正常水平為顯效，馬來酸左旋氨氯地平單獨用藥顯效率僅為30%～40%，而兩者合用后顯效率可達到50%～75%，可知兩者合用后降壓效果顯著提升，療效較為理想[4]。

在馬來酸左旋氨氯地平聯合纈沙坦臨床治療中，應在用藥前仔細測量患者血壓，并進行詳細的體檢，符合治療標準后再用藥。初始用藥劑量為馬來酸左旋氨氯地平2.5 mg/d、纈沙坦80 mg/d，持續治療2 w患者降壓效果不理想者（舒張壓>90 mmHg），增加馬來酸左旋氨氯地平劑量5 mg/d，再持續治療2 w，若降壓效果仍不理想，再增加纈沙坦劑量至160 mg/d。國內臨床文獻報道顯示，兩者聯合用藥3個月后為收縮壓（141.54±12.89）mmHg和舒張壓（91.63±8.57）mmHg，較治療前收縮壓（166.31±14.62）mmHg和舒張壓（109.54±8.16）mmHg]血壓水平顯著下降，而治療6個月后，患者收縮壓達到（132.57±13.54）mmHg和舒張壓（84.29±7.67）mmHg，持續治療后6個月即可達到良好的效果[5]。

臨床藥理學研究發現：纈沙坦與馬來酸左旋氨氯地平口服給藥后，患者血壓約在50～90 min后出現下降，120～240 min后達到最大降壓效應，降壓作用持續24 h；但是，纈沙坦、馬來酸左旋氨氯地平單獨口服給藥后，患者血壓約在120～180 min后出現下降，240～360 min后達到最大降壓效應，降壓作用僅可維持18～24 h；可知纈沙坦與馬來酸左旋氨氯地平聯合給藥縮短了降壓起效時間，有助于保持最大降壓效應，縮短用藥間隔，減少降壓藥物用量[6]。纈沙坦與氫氯噻嗪聯用時用藥后20～48 h才可達到血壓下降的最大效應，但是纈沙坦與馬來酸左旋氨氯地平聯用時血壓下降的最大效應時間可在用藥后14～40 h達到，可知血壓下降的最大效應可以更加快速的達到最大效應時間，有助于提高降壓效果及效率[7]。

3 纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平對患者心功能改善效果分析

心腦血管疾病是高血壓最常見并發癥，如慢性穩定性/變異型心絞痛、左心室肥厚，并發癥引發的心絞痛、心衰等較為常見。纈沙坦無明顯的心血管毒副作用，而馬來酸左旋氨氯地平有較好的抗心絞痛效果，可與其他抗心絞痛藥物合用提高心功能改善效果，因而纈沙坦和馬來酸左旋氨氯地平聯用時，對患者心功能無明顯負性影響，合并心血管疾病的患者可通過聯合用藥達到治療作用[8]。有文獻報道顯示，纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平聯合治療減輕或逆轉心室重構效果優于單純使用馬來酸左旋氨氯地平，合并左心肥厚患者左室舒張功能明顯改善，左室重量指數顯著下降，可知高血壓合并左心肥厚患者采用該聯合用藥方法臨床療效更為理想[9-10]。纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平聯用對心血管發病率影響尚不明顯，但有助于降低高血壓合并心血管疾病病死率及傷殘率，也可促進患者生活質量改善。

4 臨床用藥安全性分析

纈沙坦已經在高血壓臨床治療中應用數十年，不良反應較少，以頭痛、頭暈、胃腸道反應（腹瀉、惡心、腹痛）、呼吸系統異常（咳嗽）和全身乏力為主。纈沙坦不良反應發生率較低，多在用藥初期出現，不良反應程度較輕，患者多在用藥1～3 d內出現輕度不良反應癥狀，隨用藥時間延長（2～4 d后），多數不良反應可自行消失。目前，少量臨床文獻研究報道，長期用藥后出現中性粒細胞減少癥，輕度肝功能異常，為此建議肝、腎功能異常者（含腎動脈狹窄）應根據具體指標情況合理選擇是否使用本品。纈沙坦具有一定排鈉離子作用，故大劑量用藥時，應注意觀察患者電解質情況，并及時糾正血容量不足等不良反應[11]。

馬來酸左旋氨氯地平也屬于相對安全的降壓藥物，藥理學研究及臨床文獻報道均顯示其不良反應發生率較低，與鈣拮抗劑相似。在馬來酸左旋氨氯地平藥理學研究中，未發現過敏反應和肝功能損害，我國臨床用藥開始后，少量文獻報道出現搔癢癥/紅斑，血管源性水腫、黃疸、膽汁淤積和轉氨酶升高個案[12]。

當前，馬來酸左旋氨氯地平與纈沙坦聯用治療老年高血壓臨床文獻研究較多，多數文獻研究顯示兩者合用不良反應較少，約為3.8%～10.2%。但是，兩者聯用不良反應類型較多，常見類型為：體位性低血壓、口干、出冷汗、暈厥、項背疼痛、虛弱乏力、體重改變、中樞和外周神經系統（含眼球震顫）異常、消化不良、腹瀉、血糖升高、嘔吐、胰腺炎、血小板/出血/凝血異常、肌肉/關節疼痛、乳腺增生、失眠、味覺異常、脫發、皮膚變色、耳鳴、咳嗽、氣促、泌尿系統功能異常、血管炎、視力障礙、網狀內皮系統功能異常及性功能異常等，且不良反應程度較輕，多數可自愈無需干預治療[14]。此外，馬來酸左旋氨氯地平與纈沙坦聯用后，與單純使用單一藥品比較，未明顯增加不良反應發生率，可知兩者聯用達到了增效減毒的目的，臨床應用安全性可靠。雖然兩者聯用安全性可靠，但仍需注意使用禁忌：在馬來酸左旋氨氯地平臨床應用中，需嚴格禁止二氫吡啶類藥物過敏者，對于合并嚴重冠狀動脈阻塞性疾病和心律失?；颊?，可增加心絞痛和急性心肌梗塞風險，尤其是增加用藥劑量時更為明顯，房顫和胸痛持續時間延長，這類患者需慎用[15]。此外，充血性心衰患者用藥期間需要警惕肺水腫風險、主動脈狹窄患者禁止聯用外周血管擴張劑；肝功能異常和腎功能衰竭患者需謹慎使用；腎臟替代治療者禁止使用，馬來酸左旋氨氯地平不能被透析。

5 小結

社區老年高血壓管理工作極為龐雜，隨著社會老齡化的不斷加重，高血壓患者群體也在不斷升高，其中不乏合并各類并發癥者，社區高血壓防治工作面臨著巨大的挑戰，必須探索更為系統、可靠、高效的高血壓治療方案。纈沙坦聯合馬來酸左旋氨氯地平在治療社區老年高血壓方面取得了較好的效果，值得社區醫師借鑒和參考，可廣泛應用于社區老年高血壓治療中，對于老年高血壓治療較為有利。

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