1例全身聯合局部激素使用的AECOPD患者病例分析

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，是由于各種原因引起的支氣管慢性非特異炎癥反應，進而引起肺氣腫、肺功能受損的一種不完全可逆并呈進行性進展的肺部疾患[1]。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）由于氣管狹窄、黏液分泌、黏膜水腫、氣流阻塞，引起氣道阻力增加，通氣功能障礙，從而引起缺氧和二氧化碳潴留而導致呼吸衰竭，這是COPD死亡的主要原因。依據疾病特點，選擇有效的藥物，改善急性加重期氣流阻塞狀況，是提高治療效果及預后的關鍵。臨床上在給予抗感染、化痰、解痙平喘、吸氧、維持水電解質平衡等常規治療的基礎上，常常需要應用糖皮質激素治療以控制炎癥反應。但現臨床上存在應用不合理現象。

1臨床資料

患者，女，68歲，因\"發熱5 d，神志不清2 h\"入院。患者于2014年12月19日無明顯誘因出現發熱，體溫38℃左右，于外院行肺功能提示FEV1%pred 31.9%，另經其他相關檢查診斷為\"AECOPD\"，予以抗生素、潑尼松片治療。12月20日，患者于家中突發神志不清2 h，于我院急診搶救室，動脈血氣分析：pH 7.18，PCO2 94mmHg，PO2 103mmHg，立即行氣管插管+機械通氣，并予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，頭孢西丁抗炎平喘等治療。21日復測動脈血氣：pH 7.37，PCO2 63mmHg，PO2 83mmHg。22日復測動脈血氣：pH 7.42，PCO2 44mmHg，PO2 150mmHg。23日轉入呼吸科。患者有\"哮喘\"病史20年余，近一年規律行\"沙美特羅替卡松粉吸入劑250ug，inh bid\"。無其他異常，入院診斷為\"①慢性阻塞性肺疾病急性發作；②呼吸衰竭II型；③肺部感染\"。

入院后積極完善相關檢查，治療方案以抗感染、抗炎，平喘、霧化吸入以及控制性氧療等治療。期間，根據患者動脈血氣檢查結果，調整糖皮質激素使用如下：①第1d（12月24日），布地奈德吸入劑1mg，霧化吸入bid；甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg，ivgtt qd。②第3 d （12月27日），布地奈德吸入劑1mg，霧化吸入bid；甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg，ivgtt qd。③第10 d（1月3日），布地奈德吸入劑1mg，霧化吸入bid；潑尼松口服5mg，po tid。

患者動脈血氣檢查結果變化如下：動脈血氣分析（2014-12-25）：pH7.42，PCO263mmHg，PO2 41mmHg，HCO3-40.9mmol/L，TCO2 42.8mmol/L。動脈血氣分析（2014-12-30）：pH7.42，PCO2 55mmHg，PO2 100mmHg，HCO3- 35.7mmol/L，TCO2 37.4mmol/L。

2討論

如前所述，COPD是由于各種原因引起的支氣管慢性非特異炎癥反應。巨噬細胞、T淋巴細胞（尤其是CD8+）和中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞均參與了COPD發病過程。急性發作期各級支氣管壁均可見到大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致官腔狹窄。早期、足量激素的使用，可以縮短恢復時間[2]。現就一例AECOPD患者使用激素的過程，闡述激素在AECOPD中作用及使用原則。

2.1該患者全身糖皮質激素類藥物使用的合理性 對于COPD穩定期的患者，糖皮質激素類藥物可以抑制炎癥的持續性發展，有效地抑制細胞因子的產生，提高機體呼吸道內的平滑肌細胞β2受體敏感度，進而避免氣道的重塑[3]。但與靜脈給藥相比，口服潑尼松應該作為優先的推薦途徑。口服潑尼松片30～40mg/d，10～14 d停藥，個別患者視情況逐漸減量停藥；該患者起始選用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，其為人工合成的抗炎作用強的注射用類固醇，雖不做為首推給藥途徑，但與潑尼松龍相比，甲潑尼龍琥珀酸鈉具備了較強的抗炎作用以及較弱的水、鈉潴留作用。該患者起始使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，qd靜脈滴注；后根據動脈血氣檢查結果好轉，第3 d后甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至20mg，qd；第10 d后改為潑尼松片5mg，tid口服；同時，期間一直聯合布地奈德1mg，bid霧化吸入。其全身糖皮質激素視患者病情變化情況逐步減量減量，符合指南相關推薦。

2.2全身糖皮質激素應用的基礎上聯合糖皮質激素霧化吸入的依據 布地奈德屬于第二代腎上腺皮質激素，具有高效局部抗炎作用，有較高的糖皮質激素受體結合力，同時具有高親脂性，在肺部的沉積率較高，可長時間直接作用于靶器官而不入血，因而特別適合霧化給藥[4]。目前認為足量布地奈德吸人后直接作用于氣道與其受體結合，通過細胞漿激素受體（經典途徑）和細胞膜激素受體（非經典途徑）起到快速抗炎作用，并可到達全肺抑制氣道高反應性、收縮小血管，以減少滲出、水腫來緩解支氣管痙攣，改善呼吸困難，并可有效預防氣道炎癥和氣道重構，明顯降低氣道高反應性，改善COPD患者肺功能[3]。

該患者使用布地奈德2mg/d霧化吸入，屬于低劑量，其效果或許不如大劑量短期吸入效果明顯，但患者是在在采取全身糖皮質激素抗炎的同時，加用霧化吸入激素。相關指南沒有提及全身使用糖皮質激素的基礎上聯合使用局部糖皮質激素對于臨床療效、肺功能改善狀況、預后、及生活質量的影響。但臨床研究顯示在給予全身糖皮質激素（甲潑尼龍40～80 mg/d）使用的同時聯合使用局部激素（布地奈德1mg，q8h），與單獨使用全身激素（甲潑尼龍40～80 mg/d）相比較，其治療前后FEV1%水平、（FEV1/FVC%水平、PaO2水平、PaCO2水平及降鈣素原的炎癥指標改善幅度顯著優于未使用局部激素。而且，小劑量的局部糖皮質激素應用可減少全身糖皮質激素的使用總量，降低不良反應。

3結論

慢性阻塞性肺病急性加重期氣道炎性反應加重，短療程全身糖皮質激素的使用可快速、有效減輕氣道炎性反應，改善患者肺功能，縮短住院日，減輕患者經濟負擔。臨床可采用短期大劑量霧化吸入糖皮質激素代替口服或靜脈使用糖皮質激素，以減輕全身糖皮質激素的不良反應。亦可采用減少全身糖皮質激素的劑量的同時聯合使用局部激素治療，以提高臨床療效，改善預后。但激素的使用需要注意療程，一般使用不超過2w，避免長期使用口服或靜脈使用糖皮質激素致激素副作用，個別患者應視情況逐漸減量停藥。臨床實際工作中，我們應根據患者實際情況選擇適合患者的最佳激素治療方案。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸學會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：1-10.

[2]張宇璞.短期糖皮質激素治療AECOPD50例分析[J].中國醫療前沿，2011，6（20）：33.

[3]孟海燕.甲潑尼龍琥珀酸鈉治療慢性阻塞性肺疾病急性加重35例臨床分析[J].山西醫科大學學報，2011，42（2）：139-141.

[4]許進.布地奈德聯合復方異丙托溴銨霧化吸入治療慢阻肺急性加重期療效體會[J].臨床研究，2013，141：142.

編輯/丁一