異位妊娠合并宮內節育器切口異位損傷膀胱1例

1 臨床資料

患者張某，32歲，G3P1。因停經57 d，下腹痛6 h于2014年7月11日入院?；颊呒韧陆洸灰幝?，14歲初潮，經期4～5/37～40 d，量中，無痛經，2001年行末次人工流產術，末子10歲，2004年8月剖宮產分娩，剖宮產術后半年哺乳期放置宮內節育器避孕。末次月經2014年5月15日，量如既往。患者于入院當天上午8∶00突發下腹痛，持續性，伴有肛門墜脹感，無陰道出血，無惡心、嘔吐、頭暈、乏力、暈厥、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、血尿及腰酸痛等癥狀，急診至我院就診。生命體征：T：36.8°，P：80 bpm，R：20 bpm，Bp 115/76 mmHg。神志清楚，急性痛苦病容，無貧血貌，體檢合作，心、肺、腹無異常發現。婦科檢查：外陰：已婚未產式；陰道：暢，無血液；宮頸：光，有舉痛，未見尾絲；子宮：前位，正常大小，有壓痛；附件：左側附件觸及4 cm囊塊，有壓痛，可活動，右側附件未及明顯包塊，有壓痛。急查尿妊娠試驗：陽性。尿常規：正常。血B-HCG：7603 mIU/ml。后穹窿穿刺出4 ml暗紅色不凝血。B超提示：子宮前位，大小42 mm×54 mm×55 mm，內膜厚18 mm，左側附件區分兩房形態規則無回聲32 mm×35 mm×32 mm，囊壁光，透聲好，旁另見混合性塊19 mm×20 mm×22 mm，內見無回聲結構6 mm×7 mm×7 mm。宮內見節育器“T”型，下移至內口處，其中環一側經子宮下段切口處穿出漿膜層，部分穿入膀胱壁內，長4 mm。盆腔積液深15 mm。故擬：①腹腔內出血：宮外孕；②左卵巢囊腫；③宮內節育器異位；④膀胱損傷？收入院。急診腰麻下行剖腹探查術：見盆腔積血300 ml。子宮前位，正常大小，子宮前壁與膀胱粘連，分離粘連見“T”環橫臂經子宮下段切口處穿出漿膜層約4 mm，嵌入膀胱后壁，逆行注入亞甲藍溶液，未見藍色液體溢出。左側輸卵管長14 mm，壺腹部膨大約30 mm×30 mm×20 mm，呈紫藍色，表面無破口，傘端滲血，左側卵巢囊性增大約40 mm×30 mm×30mm大小，右側附件正常。故行：左側輸卵管切除術+左卵巢囊腫剝離術+盆腔粘連松解術+取環術+子宮下段切口修補術+膀胱后壁修補術。術后患者一般情況良好，保留導尿1 w，復查尿常規正常，手術切口II/甲愈合，痊愈后出院。隨訪監測血B-HCG至正常。病理診斷：（左輸卵管）妊娠伴出血。（左卵巢）符合黃體囊腫。

2 討論

2.1 IUD異位 IUD具有安全、長效、可逆、簡便、經濟和不影響性生活等優點，但尚存在一定的不良反應和并發癥。IUD異位主要原因有：①術時子宮穿孔，把IUD放到子宮外。哺乳期、子宮有疤痕史者，容易術時造成IUD異位。②節育器過大，壓迫子宮使之收縮加強，逐漸嵌入肌層，甚至部分可移出子宮外。③T型IUD下移、變形、寬大的橫臂嵌入狹窄的子宮下段，或縱臂下端穿透宮頸管。④環形IUD接頭處脫節或質量不佳而斷裂，斷端銳利部分容易嵌入肌層。⑤固定式IUD，放置不當，也容易造成IUD異位。⑥子宮畸形，宮頸過緊和絕經后子宮萎縮可致IUD變形，容易損傷或嵌入宮壁[1]。

2.2異位妊娠 主要病因：①輸卵管炎癥。②輸卵管妊娠史或手術史。③輸卵管發育不良或功能異常。④輔助生殖技術。⑤避孕失敗等[2]。有研究表明：異位妊娠與盆腔炎、置節育器、流產史、異位妊娠史、輸卵管手術史顯著相關[3-4]。帶器異位妊娠發生的原因主要為：①IUD可引起輸卵管痙攣，使孕卵不易到達宮腔。②IUD放置宮內后，由于異物反應引起宮內產生非細菌性炎癥，宮內產生白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮內環境，妨礙了孕卵著床。同時白細胞及巨噬細胞有吞噬精子的作用，從而減少了精子的數量，也減少了卵子的受精的機會，但不能完全阻斷卵子的受精。③由于IUD損傷了子宮內膜，病原體易于侵入子宮周圍的淋巴系統，引起輸卵管炎[3]。

該患者放置IUD時為剖宮產術后半年，哺乳期，子宮恢復欠佳，雖放置經過順利，但術后未定期復查IUD情況。2次人工流產及1次剖宮產，造成盆腔感染，盆腔粘連風險增加。T型IUD壓迫子宮，下移且寬大的橫臂嵌頓于子宮下段剖宮產切口薄弱處穿透子宮肌層，損傷膀胱后壁，未穿透全層。IUD異位失去避孕效果，受精卵著床于左側輸卵管造成異位妊娠。雖然IUD異位發生概率低，但屬于嚴重傷害事件。定期檢查、早期診斷并及時處理，可以避免非意愿妊娠的發生，可以防止異位IUD造成盆腔臟器的進一步損傷。因此IUD異位盆腔者一定要考慮其與周圍臟器的解剖關系，對于不能排除膀胱及腸管損傷的，手術前后做好胃腸道準備，以防萬一。

2.3 IUD異位的預防措施 ①放置IUD的時間選擇要恰當，如哺乳期子宮明顯小于正?；蚱蕦m產瘢痕愈合不良者，應盡可能暫緩放置IUD。②高危對象放置宮內節育器或技術人員經驗不足，上環時應在B超監測下進行，并選擇大小適宜的節育器。③上環術中患者即感明顯腹痛，應立即行B超檢查，了解環位是否正常。④加強宣教，常規置器后1、3、6、12個月及以后每年檢查1次，置器后的定期隨訪十分重要，可及時發現和處理各種副反應及節育器異位情況，如發現IUD異位，及時更換避孕方式，遵照宮內節育器的使用年限進行放置和取出，此外進入絕經期的婦女需要及時取出宮內節育器，以防止宮內節育器異位的發生。⑤放置帶尾絲的IUD，經期不使用陰道棉塞。⑥鼓勵自然分娩，盡可能降低剖宮產率。⑦加強基層計劃生育人員的業務技能培訓和繼續教育，正確掌握放置宮內節育器技術，正確識別B超節育器異位的圖像，對診斷不明確者應及時送至上級醫院或計劃生育服務機構進一步檢查[5-6]。

2.4異位妊娠的預防措施 ①盡量采取行之有效的避孕措施，使意外妊娠次數得到有效減少。②對終止妊娠方法的禁忌癥和適應癥進行嚴格把握，保證操作的無菌性，降低術后或產后并發癥的發生率。③加強孕期管理，降低手術產率，加強健康宣教及道德教育，豐富育齡婦女避孕保健知識[7]。

參考文獻：

[1]中華醫學會編著.臨床診療指南計劃生育分冊[M].1版.北京：人民衛生出版社，16-17.

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，52.

[3]周月芬.異位妊娠的相關因素分析[J].醫學信息，2013，26（2）：100-101.

[4]楊步琴，孔東萍，陳雪蘭.異位妊娠發病相關因素及其與盆腔手術的關系[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（20）：1655-1656.

[5]吳建力，賀明莉，汪佩霞，等.宮內節育器異位33例臨床分析[J].安徽醫學，2012，33（8）：1011-1013.

[6]中華醫學會編著.臨床技術操作規范計劃生育分冊[M].1版.北京：人民軍醫出版社，6.

[7]趙艷，田麗，秦保玲.異位妊娠相關因素的多元Logistics 回歸分析及其預防[J].現代診斷與治療，2011，22（5）：181-182.

編輯/翟辰萬