混合痔手術治療方式探討

摘要：目的 探討混合痔手術治療的方式，指導臨床。方法 收集歸納相關文獻資料，結合臨床對命題進行相關論述。結論 手術治療是臨床上治療混合痔的重要方法。手術治療在減輕患者術后并發癥，保護肛門功能，提高患者生活質量，降低復發率等方面發揮了巨大作用。

關鍵詞：混合痔；手術治療；探討

混合痔為臨床常見病，主要癥狀為便血、脫垂、疼痛等。手術是治療混合痔的重要方法，臨床上混合痔的手術治療方式層出不窮，現就混合痔手術治療方式探討如下：

1 傳統

1.1 Milligan-Morgan法 Milligan-Morgan法目前臨床上最常用。適用于單發或相對孤立的內痔。優點：放射狀切口，利于創面引流，減少感染；且愈合后不會形成太大的瘢痕，術后肛門疼痛和水腫較輕。缺點：療程稍長，被結扎的痔核需7～10d才脫落，大者甚至需要2w方脫落[1]。

1.2外剝內扎改良術

1.2.1分段齒形結扎術 適用于治療晚期內痔及環狀混合痔[2]。優點：外痔分離和內痔結扎的頂點的連線均呈齒形連線，從而使創面瘢痕攣縮不在同一水平面上，防止肛門狹窄；缺點：肛門襯墊和肛管上皮的破壞并無明顯減少[3]。文獻報道[4]：采用分段齒形結扎術治療環狀混合痔36例，療效滿意，36例患者臨床癥狀和體征全部消失，痊愈出院。

1.2.2切除縫合術 即閉合式痔切除術。優點[5]：保護粘膜，切除痔血管組織較多；對創面一期縫合，減少創面滲出，縮短愈合時間；避免創面瘢痕收縮引起肛門狹窄。缺點：手術操作復雜，術后疼痛明顯且易發生水腫、感染或出血。

1.2.3外剝內扎術聯合硬化劑注射術 據痔核的具體形狀和位置進行硬化注射或聯合外剝內扎術。用于混合痔的治療。谷凱[6]用消痔靈注射聯合改良外剝內扎術治療環狀混合痔，認為該術可有效減少肛緣水腫及痔殘留，防止復發，提高近遠期療效，值得臨床推廣。

1.2.4其他 金定國等[7]保留ATZ區的術式，保留了齒線，又重建了括約肌間溝，避免了肛管狹窄和大便困難等后遺癥和不良反應。李國華[8]應用改良外剝內扎術加內括約肌側切術治療混合痔。林向東[9]改良的逆行外剝內扎術與順行外剝內扎術比較有明顯優勢。關于改良術式的報道不勝枚舉，但大都是為傳統術式的改良或附加，作用在于改善傳統術式不足，減少損傷，保護功能，提高患者生活質量。

2 微創

2.1多普勒引導下痔動脈結扎術（DG-HAL） 該術多用于2～3度內痔或以2～3度為主的混合痔，尤其適用于以出血為主要癥狀且年老體弱、合并有基礎疾病不能耐受傳統手術的患者，對3～4度脫出癥狀較重的混合痔應用少[10]。優點：較少痔核的血供，減低痔體靜脈叢內壓，促進痔核萎縮，改善癥狀。缺點：可能出現術后水腫，縫扎過深易損傷周圍組織，過淺有黏膜下血腫的可能[11]。張旗[12]等在超聲多普勒引導下痔動脈結扎術66例認為：DG-HAL在治療痔的同時完好地保存了肛墊組織，肛門原有的自制功能不受影響，有效避免了其他治療方法容易引起的諸多并發癥和嚴重后遺癥。

2.2膠圈套扎療法 該法多用于早期內痔。優勢：易操作，易掌握，微創，痛苦小。缺點：偶有疼痛、水腫，痔核脫落時易出血。

2.3吻合器環形痔切除術（PPH） PPH采用痔上黏膜環切的方法，具有痛苦少、恢復快的優點。已成為以脫垂為主的2～3度痔術式之一。但也出現了術后混合痔的外痔回縮不良、肛乳頭肥大、術后大出血、復發等的缺點[13]。有系統評價[14]表明PPH術后患者遠期復發風險高于傳統手術，再次脫出和再次手術的可能亦高于傳統手術。

2.4選擇式微創痔吻合術（TST） 適用于Ⅱ～Ⅳ度內痔、混合痔、環狀痔、嚴重痔脫垂等。保留了PPH痛苦小、恢復快的優點，而無PPH切除正常黏膜增加肛門疼痛不適和肛門狹窄等并發癥的發生的不足，同時具有合理的保留皮膚黏膜橋的優點，進而減少了術后肛門疼痛、肛門墜脹感，保存了精細控便感，有效地預防肛門狹窄，更加符合現代醫學的微創理念[15]。缺點：由于TST術特制的肛門鏡粗長，其操作部位又居于肛門鏡前端，有一定操作難度，打荷包時易造成黏膜撕落。

2.5其他療法 主要包括冷凍療法、激光療法、紅外線治療、痔治療儀治療等也作為成為治療痔瘡的重要手段之一。但無法完全取代手術治療，如手術操作的精確性、徹底性、剝離的完善程度，器械治療是無法達到的。因此應從實際出發，因人因病制宜，選擇合適患者或結合其他療法進行綜合治療[1]。

3 體會

醫療技術突飛猛進，理論和實踐結合緊密，對高質量生活的追求，患者術后的功能恢復及生活質量得到重視，推動了手術方式及器械的不斷完善。微創理念的興起傳播，循證醫學的應用，智能醫療技術的成熟，微創手術不斷發展。安全、微創、治愈逐漸變成現實。但有關混合痔的基礎研究還需更近一步，混合痔復發率的問題也沒有得到根本解決，一些特殊人群特殊條件（服用抗凝血藥物、免疫力低下、老年人等）的混合痔手術問題還需要研究，以及混合痔等常見肛腸疾病手術社區化等問題。混合痔手術發展所取得的成就是有目共睹的，所要繼續的工作也是任重道遠的。

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