DHS和股骨近端解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折的體會(huì)

摘要：目的 分析比較二種內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折的效果，探討其優(yōu)缺點(diǎn)。方法 選取我科2008～2013年66例股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的病例，其中動(dòng)力髖部螺釘（DHS）31例，股骨近端解剖鋼板35例。觀察比較二種內(nèi)固定方法在術(shù)中失血量、操作時(shí)間、術(shù)后骨折愈合率及髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況等方面的數(shù)據(jù)變化。結(jié)果 二者在術(shù)中失血量、操作時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），二者在術(shù)后骨折愈合率及髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握骨折類型、內(nèi)固定適應(yīng)癥的前提下，股骨近端解剖鋼板略占優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：DHS；股骨近端解剖鋼板；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，約占全身骨折的3%-4%，手術(shù)治療是其首選治療方法[1]。DHS是治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物[2]，而解剖鎖定鋼板是一種近年應(yīng)用的新型內(nèi)固定材料[3]。二者入路相同，術(shù)式相近，固定方法略有差異，自2008～2013年，對(duì)我科采用這二種內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折66例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組66例，男27例，女39例，年齡53～78歲，平均65歲。致傷原因：摔傷51例，車禍傷11例，其他傷4例，均為閉合性骨折。按Evans Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型29例，Ⅲ型22例，Ⅳ型4例；按AO分型：A1 11例，A2 51例，A3 4例。采用動(dòng)力髖部螺釘（DHS）31例，股骨近端解剖鋼板35例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查，雙側(cè)X片對(duì)比，確定無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，控制各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，下肢牽引3～7d手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 麻醉生效后，患者仰臥位，患側(cè)臀下稍墊高，患肢處于外展中立位或稍內(nèi)旋位。采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切開(kāi)闊筋膜和股外側(cè)肌，顯露骨折部及股骨大轉(zhuǎn)子、股骨上段部分，外展?fàn)恳D(zhuǎn)、撬撥復(fù)位，C臂透視下維持頸干角130°～140°，前傾角15°，打入克氏針導(dǎo)針臨時(shí)固定。DHS組于粗隆下約2～2.5cm處偏后方導(dǎo)向器135°進(jìn)針，至關(guān)節(jié)面下方1cm，C臂透視下確認(rèn)長(zhǎng)度，放入合適的拉力螺釘，安裝套筒鋼板；解剖鋼板組放置鋼板后， C臂透視下近端放入3枚導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸，并安放半螺紋松質(zhì)骨螺釘，確認(rèn)復(fù)位滿意后，骨折遠(yuǎn)端依次擰入固定螺釘。切口留置負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后靜滴抗生素、抗凝劑5～7d。術(shù)后第1d開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)伸曲練習(xí)，48h內(nèi)拔管，3d后髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，2～4w視患者情況開(kāi)始床邊活動(dòng)或扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)，6～8w根據(jù)X片情況決定下地扶拐負(fù)重行走，定期門診復(fù)查，待X片提示骨折臨床愈合后方可棄拐。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間：DHS組140min，解剖鋼板組100min；失血量：DHS組500ml，解剖鋼板組250ml；平均愈合時(shí)間：DHS組14w，解剖鋼板組16w；術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：DHS組87分，解剖鋼板組85分。二者在術(shù)中失血量、操作時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），二者在術(shù)后骨折愈合率及髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，采用牽引治療病死率達(dá)34.6%，手術(shù)治療病死率僅17.5%[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷上升，手術(shù)適應(yīng)證愈發(fā)廣泛。術(shù)前，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者的手術(shù)耐受性，術(shù)中，合理選擇麻醉以及手術(shù)方式，盡量做到縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷失血、有效堅(jiān)固的內(nèi)固定，術(shù)后，有目的的功能鍛煉，一臺(tái)成功的手術(shù)，不僅能夠減少臥床并發(fā)癥，促進(jìn)骨折的早期愈合，減少髖內(nèi)翻、患肢短縮外旋畸形的產(chǎn)生，而且能夠提高生存、生活質(zhì)量。

3.2 DHS與解剖鋼板的比較。二者入路相同，術(shù)式相近，固定方法略有差異。由于DHS的動(dòng)力釘放置要求較高，角度稍有不對(duì)，就會(huì)出現(xiàn)螺釘偏出、骨折對(duì)位欠佳、分離等，故而放置動(dòng)力釘時(shí)所需的復(fù)位、透視、固定時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)，也造成了術(shù)中失血及手術(shù)時(shí)間的增加；由于解剖鋼板不需要135°固定角，不需朔形，骨膜剝離少，C臂透視下即可完成操作，減少了對(duì)骨折端的刺激，固定簡(jiǎn)單方便，相對(duì)的減少了手術(shù)時(shí)間及失血量。二者比較，在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量上，解剖鋼板較DHS有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。

3.3 DHS與解剖鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)。DHS和股骨近端解剖鋼板均為偏心的釘-接骨板結(jié)構(gòu)。DHS是經(jīng)典的股骨近端骨折的手術(shù)方法，螺紋釘與套筒鎖定、滑動(dòng)，具有結(jié)構(gòu)堅(jiān)固、不易折斷、動(dòng)力加壓等優(yōu)點(diǎn)，斷端滑動(dòng)加壓，可使骨折在固定的同時(shí)沿滑動(dòng)的螺紋釘移動(dòng)而崁壓，使斷端有應(yīng)力刺激從而促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)釘板角度固定，降低了髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率。缺點(diǎn)是股骨頸內(nèi)局部集中骨量喪失大，失血量大，不防旋，對(duì)粉碎性骨折固定不穩(wěn)定[2]。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，由于骨質(zhì)強(qiáng)度、密度降低，螺紋釘能夠有效把持的骨質(zhì)相對(duì)減少，易造成螺紋釘?shù)乃蓜?dòng)甚至骨折移位。解剖鋼板是根據(jù)股骨近端的形狀設(shè)計(jì)，可重建大、小轉(zhuǎn)子，其頭端貼服良好，三枚螺釘三角形多角度固定穩(wěn)定，防旋及抗剪力較強(qiáng)，螺釘與鋼板的鎖定結(jié)合，增加了穩(wěn)定性，增強(qiáng)了抓持力，尤其適用粗隆間粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者，且接骨板不需緊貼骨干，骨膜剝離少，有效保護(hù)血運(yùn)，有利于骨折愈合。缺點(diǎn)是生物力學(xué)強(qiáng)度較差，抗彎應(yīng)力作用較弱，早期負(fù)重易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，不利于患者早期功能鍛煉[5]。且螺釘缺乏動(dòng)力加壓作用，骨折斷端缺少應(yīng)力刺激，從而影響骨折的愈合。本組對(duì)照，顯示解剖鋼板組愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

4 結(jié)論

二者入路相同，術(shù)式相近，固定方法略有差異。二種內(nèi)固定物各有優(yōu)缺點(diǎn)，不存在定式的手術(shù)方法。通過(guò)比較，在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量上，解剖鋼板較DHS有明顯優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后愈合時(shí)間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況上，二者區(qū)別不大。DHS和解剖鋼板都可用于股骨粗隆間骨折的有效治療，對(duì)于不穩(wěn)定骨折、粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松者，解剖鋼板的適用性更為廣泛，臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的類型、患者的身體情況、內(nèi)固定物的生物學(xué)特點(diǎn)選擇合適的內(nèi)固定方法。

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編輯/趙恒德