改良頸外靜脈留置針穿刺法在肝病特殊患者的應用

摘要：目的 探討建立慢性肝病特殊患者有效靜脈通道的方法，為有效治療提供保障。方法 將2013年1月～2015年2月本科住院的外周靜脈穿刺困難但拒絕行深靜脈置管的慢性肝病患者48例，采用改良頸外靜脈留置針穿刺法。結果 統計患者一次穿刺成功率100%、經留置針采血成功率98%、 留置針留置時間平均為95h。結論 采用改良頸外靜脈留置針穿刺法成功率高，經留置針采血成功率高，留置時間長，可將靜脈輸液與靜脈采血兩項操作合二為一，不僅減輕了患者的痛苦，滿足患者治療意愿，而且減輕護士工作量， 提高了患者有效治療，值得在臨床中推廣應用。

關鍵詞：頸外靜脈；留置針；靜脈輸液

靜脈輸液及靜脈給藥是醫院臨床搶救和治療患者的重要措施之一，及時、準確地為患者建立靜脈通路是護理人員的一項重要技術。慢性肝病患者由于皮膚黃染、外周靜脈反復穿刺、病程長、體液過多等導致外周靜脈血管條件差，無消化道出血、靜脈化療等必需留置深靜脈置管情況，患者由于恐懼、經濟壓力、美觀、方便等多方面顧慮拒絕行PICC、頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺等。如果沒有有效靜脈通道，不僅影響藥物使用而影響治療甚至造成嚴重后果。頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可在直視下進行，操作簡便安全，能減少靜脈推注引起的并發癥，可同時進行采血和輸液，既減輕了患者痛苦，又能保證治療用藥。為了提高頸外靜脈穿刺成功率，我科采用改良頸外靜脈穿刺術，對2013年1月～2015年2月我科住院外周靜脈穿刺困難但拒絕行深靜脈置管的慢性肝病患者48例采用改良頸外靜脈留置針穿刺法，收到滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2013年1月～2015年2月我科住院均需進行靜脈輸液及靜脈給藥但外周靜脈條件差穿刺困難但拒絕行深靜脈置管，無消化道出血、靜脈化療等必需留置深靜脈置管的慢性肝病患者共48例，簽署拒絕深靜脈置管同意書。其中肝硬化患者23例，慢性肝衰竭患者24例，丙型肝炎靜脈吸毒史患者1例；男45例，女3例，平均年齡56歲。外周靜脈穿刺失敗兩次以上。

1.2方法 準備BD兢瑪密閉式靜脈留置針，5ml注射器吸取無菌生理鹽水，取下注射器針頭接頭皮針插入留置針肝素帽位置排氣待用。準備好輸液連接一次性輸液器上，排氣后備用。選擇左側、右側頸外靜脈為穿刺部位均可，優先選右側，如果需多次穿刺可以左右側交替。患者取去枕平臥，頭偏向對側45°，減少靜脈滑動，并充分暴露頸外靜脈，一般穿刺點選擇頸外靜脈的中上段（鎖骨中線與下頜角連線的上1/3處），用指腹壓迫鎖骨上緣，盡量使頸外靜脈充盈方便看清走向。穿刺者站于患者頭側，以穿刺點為中心常規消毒皮膚，直徑為10cm，左手拇指食指繃緊穿刺點皮膚，右手持針翼針尖斜面向上以15°～30°進針，沿靜脈回流方向刺入血管，進針同時囑患者深吸一口氣然后憋氣，針尖斜面進入皮膚后邊進針邊回抽注射器，見回血后降低穿刺角度，沿血管前進1～2mm調整穿刺針到回血最佳，推注順暢的位置后，左手撤出針芯 0.2～0.3cm，右手持針翼將導管與針芯一起全部送入血管后，左手緩慢退出針芯。保留套管針于頸外靜脈后用無菌透明敷貼覆蓋留置針并固定，連接輸液器進行輸液。

改良穿刺經留置針采血：取留置針，開封后不要用任何一種藥液進行排氣，將一次性真空采血針插入留置針尾部肝素帽內，留置針針尖斜面完全進入皮膚后，將一次性真空采血針的另一端插入一次性真空采血管內，同時囑患者深吸一口氣然后憋氣。留置針內形成一定負壓，見回血后降低穿刺角度，沿血管前進1～2mm調整穿刺針到回血最佳，退出少許針芯，右手持針翼將導管與針芯一起全部送入血管中，左手緩慢退出針芯。保留套管針于頸外靜脈內，膠帶固定，采血量足夠時，連接輸液器進行輸液。

2 穿刺優勢

2.1體位及指法按壓 穿刺失敗原因多為頸外靜脈無法看清或未觸及。進針后頸外靜脈常不清晰，患者去枕平臥改善靜脈的充盈程度，待頸外靜脈充分顯露后再調整穿刺角度與方向。血管顯示不清可用左手食指壓迫穿刺點的遠端（壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分或指按頸靜脈三角處）使頸外靜脈充盈，拇指拉緊穿刺點下方皮膚，能直視血管準確穿刺。頸外靜脈穿刺時改良體位固定是一種科學、有效的方法，達到有效暴露穿刺部位

2.2以人為本 現代護理模式倡導護理操作人性化，我們樹立以人為本的理念，慢性肝病外周血管條件差，多次外周靜脈穿刺失敗但患者仍拒絕深靜脈置管患者，治療時均需靜脈采血和靜脈輸液，為了保證高質量的靜脈通路并保持通暢，滿足患者意愿，增加患者舒適度，減輕痛苦和心理壓力，符合人性化管理要求。

2.3穿刺成功率高 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后、耳后、枕靜脈在耳廓下方匯合成頸外靜脈，沿胸鎖乳突肌表面下降，在該肌肉下緣穿頸深筋膜注入鎖骨下靜脈，與其它部位靜脈穿刺相比，頸靜脈淺而明顯，粗大筆直，容易穿刺[1]。靜脈內達到一定的壓力，留置針進入血管才會有回血，在靜脈系統，距心臟越近靜脈壓越低，因此頸外靜脈壓較四肢靜脈壓低[2]，若留置針頭進入其中無回血，繼續穿刺易穿透靜脈，而采用邊進針邊回抽，能及時發現針頭是否已進入血管，穿刺成功率高。肝硬化、肝衰竭患者常因病程長，長期患病營養失調使頸外靜脈塌陷、彈性差，穿刺時回血率低，血管易穿透，導致穿刺失敗[3]。留置針采血的原理當留置針頭進入皮膚后，將一次性真空采血管連接采血針頭，留置針內產生負壓。根據力學原理，靜脈穿刺針頭進入血管后產生回血的條件是靜脈內壓力大于采血管內壓力，形成壓力差[4]。在負壓的作用下，血液迅速流出，有利于準確判斷針頭進入血管時機，提高穿刺成功率[5]。減少了因反復穿刺引起的局部組織損傷，將建立靜脈通道與靜脈采血兩項操作合二為一，不僅減輕了患者的痛苦，而且減少了護士工作量，為更好地配合醫生贏得了寶貴時間。一次穿刺成功48例，成功率100%，采血成功47例，成功率98%，而傳統穿刺的回血成功率、采血成功率均低于55%孫金梅[6]。

2.4有效靜脈用藥 頸外靜脈留置針補液流速快，尤其是右側頸外靜脈離心臟近、血流快、循環干線短，藥物可迅速進入循環，最大補液速度可達97ml/min[7]，建立中心靜脈前，可為搶救失血性休克患者的生命贏得寶貴時間，提高了患者搶救成功率。46例患者可留置96h，留置時間長。

3 注意事項

3.1注意穿刺點不宜過低，否則導管不能通過鎖骨下靜脈與頸外靜脈匯合角處，可能會使導管打折、扭曲甚至穿破血管而發生意外。

3.2穿刺時進針角度選擇15°～30°，角度過小會造成留置針在皮下運行太長，套管進入血管的有效距離短，導致液體外漏、脫管、進針角度過大則易刺破血管，導致穿刺失。穿刺時必須直刺血管，進針速度不宜過快，使外套管全部置入血管內，才能有效延長保留時間。

3.3留置針固定宜用有彈性，透氣性防水透明敷料，接頭勿固定于頸前食管位，應固定于一側頸部方便患者頸部活動。輸液完成后，注入5～10ml生理鹽水封管，采用正壓脈沖式封管，封完后將開關夾好，妥善固定。

4 討論

在靜脈系統距心臟越近靜脈壓越低，頸外靜脈壓較四肢靜脈壓低，穿刺時靜脈壓不一定能達到足以回血的壓力，留置針進入血管也可無回血，血管塌陷和肥胖患者頸外靜脈不充盈或脈管細小，運用傳統方法，易導致穿刺失敗，而影響穿刺成功率。改良頸外靜脈穿刺法，不僅提高靜脈穿刺成功率保證藥物使用，可同時完成靜脈采血，減少患者因反復穿刺帶來的痛苦，為外周靜脈條件差但拒絕行深靜脈置管的慢性肝病患者提供有效的靜脈用藥通路保證治療。

參考文獻：

[1]沈諾，謝紅春.靜脈留置針行頸外靜脈穿刺在院前急救中的應用體會[J].中國實用鄉村醫學雜志，2011，11：53-54.

[2]陳宜張，臧益民.醫學生理學[M].上海：上海科學技術出版社，1992：9.

[3]羅競平，焦迎春，熊艷.真空負壓穿刺法在上消化道出血患者頸外靜脈留置針輸液中的應用[J].當代護士，2013，7：144-145.

[4]梁孝梅，秦泗芳，遲曉玲，等.負壓進針法在小兒頭皮靜脈輸液中的應用[J].護理研究，2006，20（1B）：159.

[5]郝敏紅，代莉莉.兩種靜脈穿刺方法在搶救失血性休克患者中的應用[J].護理實踐與研究，2009，6（18）：23-24.

[6]孫金梅.負壓技術在45例頸外靜脈留置針穿刺中的應用效果[J].中國民族民間醫藥，2014，08：125-126.

[7]江雪琴.頸外靜脈留置針在急診急救中的應用[J].醫學理論與實踐，2006，19（3）：306.編輯/成森