2例乳腺癌患者靜脈輸液港并發導管堵塞的原因及護理對策

摘要：分析2例乳腺癌患者輸液港并發導管堵塞的原因，探討相應的護理對策。包括管理規范、體外試驗，統一標準、健康教育、心理護理等。2例患者均溶栓成功，導管再通，繼續完成化療。

關鍵詞：輸液港；導管堵塞；原因分析；護理對策

乳腺癌輔助化療在其綜合治療中發揮著重要作用，當乳腺癌根治術腋窩淋巴結清除后，導致患側肢體不能進行靜脈輸液，減少靜脈使用范圍。而化療時患者需要頻繁進行靜脈輸液，且化療藥物所帶來的血管及局部組織損傷會增加患者的身體痛苦及經濟負擔，從而降低患者治療的依從性，影響患者治療效果。植入式靜脈輸液港（VPA）因其安全、方便、舒適，且較其他深靜脈導管維護間歇期長。不僅能滿足化療需要，而且成為癌癥患者的重要“生命通道”。所以，被癌癥化療患者廣泛應用。導管堵塞是導管長期留置過程中最常見的非感染性并發癥，發生率為1.9%～8%，可分為血栓性和非血栓性[1]。我科分別于2014年8月，2015年5月收治2例VPA導管堵塞患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2例患者均為女性，年齡：49歲，54歲。均使用巴德單腔輸液港7.0F三向瓣膜式導管，輸液港底座高10.0mm，直徑24.8mm，穿刺隔直徑10.8mm。連接巴德專用無損傷針及可來福正壓接頭。例1患者經右側頸外靜脈植入靜脈輸液港，已行第4周期化療，例2患者經右股靜脈植入靜脈輸液港，已行第1周期化療。導管堵塞后均采用尿激酶加用三通處理。

1.2方法 確認導管堵塞后，在醫生的指導下進行溶栓，例1患者導管堵塞12h后開始溶栓，例2患者導管堵塞24h后開始溶栓。取下可來福接頭，嚴格消毒VPA導管接頭，將三通管預沖尿激酶稀釋液（尿激酶10萬單位加生理鹽水20ml）后連接VPA導管接頭。三通管直端關閉后連接裝有尿激酶稀釋液的注射器，側端連接50ml空注射器，用力回抽形成負壓后關閉側端，然后迅速開放直端，尿激酶稀釋液因負壓進入VPA導管，關閉直端15min，用側端的空注射器回抽，若無回血，可反復進行。見回血后回抽10ml以上血液棄去，靜脈滴注100ml生理鹽水，再用20ml生理鹽水脈沖式沖管，10ml肝素鈉稀釋液（100u/ml）正壓封管。切忌盲目自行溶栓，不可在導管未通前先用力推注液體，以免將血栓推入血管。

2 結果

2例患者使用尿激酶溶栓后導管均再通，未出現不良反應。例1患者用時5h左右，已順利完成6周期化療后拔管。例2患者用時20h左右，現已完成第二周期化療，繼續使用中。

3 原因分析

3.1護士操作因素 具有VPA資質護士不足，未認真履行專業護士職責是根本原因。美國醫療評審機構委員會（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）在2000年對美國醫療缺陷的根本原因調查顯示，培訓和溝通不足是最常見的根本原因，超過50%[2]。該起不良事件中的護士缺乏安全意識觀念，未認真履行規范的工作流程和工作方法[3]。例1患者院外輸液導致液體完畢時回血至輸液器空氣濾過器處，未能及時妥善處理。導致整個VPA導管（含輸液港座）完全性血栓堵塞。安豐英[4]等認為在使用及維護過程中，常因沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管、沖管量不足等原因引起導管堵塞。也有學者報道：導管置入血管大約24h后，便有疏松的纖維蛋白鞘包繞在導管周圍[5]。例2患者經右股靜脈行VPA 置入術，置入導管較例1長，而沖管液量未增加，每次輸液后導管未徹底沖干凈，使導管內有纖維蛋白鞘附著，形成單向活瓣，致能抽回血，液體不能推注。因護士檢查導管時可抽回血卻不能推注時，致使導管形成血栓性堵塞。

3.2藥物因素 化療藥物的應用對腫瘤細胞的特異性殺傷及促使腫瘤細胞凋亡，從而促進各種促凝物質的釋放[6]，改變凝血因子和自然抗凝物的水平，降低纖溶活性，損傷內皮細胞[7]，容易發生血栓。目前有明確證據的化療藥物有鉑類、蒽環類、紫衫醇類、烷化劑等[8]。2例患者均系惡性腫瘤且已進行以上藥物化療。

3.3患者因素

3.3.1血液高凝狀態 目前普遍認為惡性腫瘤細胞中含有癌性促凝物（CP），使腫瘤患者的血液保持高凝狀態[4]；2例患者均患惡性腫瘤，例1患者因持續高熱、液體丟失造成血液呈高凝狀態，以致血栓。

3.3.2血流緩慢 血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態是造成血栓形成的三大要素[9]。其中例1患者因高熱乏力使其活動減少，臥床休息時間增多，導致血液流速減慢，增加血栓發生的風險；例2患者經右股靜脈行VPA 置入術，下肢血液循環較上肢緩慢，因置入后傷口未痊愈、生活未適應，故活動量少，加重下肢血流滯緩，增加血栓風險。

4 護理對策

4.1規范管理 建立VPA專人維護小組，加強VPA專業化管理，嚴格執行資質準入。抽調有一定臨床經驗、具有高度責任心的護士進行VPA使用及維護標準、流程、操作及基礎理論等全面培訓，經醫院護理部考核合格后執行VPA的維護工作，并定期收集資料、組織學習，對已經取得資質的人員進行持續的評價。在周末、節假日將小組護士進行機動排班。質控人員可在晨晚間查房、日間督查、詢問患者感受等進行質控，在質控會議時將所督查的內容進行反饋，對照流程，尋找差距，制定有效措施，積極整改，保持輸液港護理質量的持續改進[10]。告知患者及家屬我們維護門診的地址及時間。當患者出院時，將VPA維護記錄本交于患者，并指導其使用方法。無條件回醫院維護者，可在我院舉辦的《腫瘤專科護士培訓班》學員所在醫院進行維護，我科提供QQ、微信、電話等方式進行指導。責任護士會進行院外患者電話回訪，了解維護情況。制定好使用及維護醫囑、收費模板，張貼于門診、住院部醫生辦公桌，便于節約時間，合理收費，減少醫患糾紛的發生。

4.2體外試驗，統一標準 用10ml注射器抽吸生理鹽水10ml從可來福接頭處對經頸外靜脈置入者手術拔除導管進行脈沖式沖管，需用約3～5ml液體能使輸入血液后的輸液港導管的穿刺座和導管干凈。由于經股靜脈置入導管者體內導管長度比經頸外靜脈置入者長，為使輸液港導管及注射座內徹底沖洗干凈，并充滿稀釋的肝素鈉溶液，這樣即使有時患者因某些原因引起血液返流至導管內，也不至于形成血栓堵塞導管。也為了便于護士操作，最大化的保障導管通暢。根據2013年版《靜脈治療護理技術操作規范》要求，建議沖管液量最小為導管內部容積的2倍，而對于采血或輸血，建議使用更大的量。國內外文獻[11.12.13]報道，多采用10ml的肝素生理鹽水（50～100U/ml）進行沖管或封管，當去除無損傷針時采用3ml的肝素生理鹽水（100U/ml）封管。故本科統一沖管、封管標準：用0.9%NS20ml脈沖式沖管，肝素稀釋（100U/ml）10ml正壓封管。

4.3健康教育 VPA將伴隨患者生活很長時間，因此患者掌握自我護理知識并在治療結束后定期到醫院進行維護是VPA長期使用的關鍵。化療期間指導患者多飲水、盡量選用新鮮蔬菜水果，食高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，忌辛辣油膩，以避免增加血液黏稠度[8]。肢體處于功能位，適當的活動，以促進血液循環。小組護士會根據患者不同階段，不定時通過面對面講解、發放健康教育手冊、科室專家講座、網絡等方式對患者及家屬進行健康教育，提高患者認知性及依從性，從而減少相關并發癥，保證化療的順利進行。

4.4心理護理 由于VPA對乳腺癌術后患者不僅是治療通道，更是重要的“生命通道”，另外，VPA的置入價格較高。一旦發生導管堵塞等并發癥時，患者及家屬對VPA的繼續使用及血栓為患者帶來的各種風險都會十分擔心、緊張。加之全身及導管溶栓的過程比較長。所以，必須對患者及家屬做好解釋、安撫等工作。告知患者及家屬導管堵塞時間越長，溶栓的時間也會增加，需要有足夠的信心及耐心。正確評估患者導管可使用情況，耐心、細致的為患者進行導管溶栓操作。緩解患者及家屬的心理壓力，使其配合治療護理工作，提高工作效率。

5 小結

VPA的技術含量高，材料昂貴，需要醫護人員與患者共同努力進行正確維護，延長其使用壽命[14]。在使用中最關鍵的問題是預防漸進性堵塞，尤其VPA是乳腺癌患者的永久性通道，需長期使用，又全部埋入體內，導管的情況無法觀察，一旦發生導管堵塞無法使用時，將會給患者帶來經濟及身體傷害。因此，對VPA導管的使用及維護的專業化、及時化、規范化與患者及家屬的相關知識掌握程度、配合使用維護的依從性就顯得尤為重要。VPA目前雖在各大醫院廣泛開展，但基層醫院開展還非常少，給患者院外維護帶來極大的不便。為使患者得到及時、規范的護理，保障長期安全使用。故應提高VPA專業護士職業發展空間，給予相應職業認證，開展VPA專業護士培訓基地，健康教育知識傳播途徑的多樣化發展，建立各大型醫院與基層醫院VPA使用、維護等信息互通網絡的搭建，將會是我們未來需努力發展的方向。

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編輯/趙恒德