B超引導下心房內心電圖定位PICC置管術的臨床應用

摘要：目的 探討B超引導下心電定位下經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的應用及臨床效果。方法 對2013年1月～2014年12月間我院腫瘤外科的52例需行周期性靜脈化療、外科術后行靜脈營養、晚期腫瘤伴多發轉移、外周血管極差、心電圖為竇性心律患者應用心電定位技術行PICC。操作在心電監護儀輔助下完成。利用PICC導引鋼絲，借助心內連接轉換器將靜脈內心電圖轉換成體表心電圖，在心電監護儀上觀察Ⅱ導P波的變化來判斷PICC導管尖端的位置，從而提高PICC置管的到位率，降低異位率的發生。結果 本組52例PICC置管時均獲得右心房內心電圖高尖P波，并經X線胸片證實導管頭端位于上腔靜脈內。結論 心房內心電圖出現特征性P波可提示導管頭端位于上腔靜脈。

關鍵詞：PICC；心房內心電圖；導管定位；心電監測

PICC是指經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管，使導管的末端位于上腔靜脈近右心房口處，能有效地避免反復穿刺給患者帶來的刺激和損傷[1]。PICC憑借其獨特的優勢在腫瘤化療、靜脈營養治療以及長期靜脈輸液的患者中受到一致的好評。

1資料與方法

1.1一般資料 本組需行周期性靜脈化療、外科術后行靜脈營養、晚期腫瘤伴多發轉移、外周血管極差、心電圖為竇性心律的患者52例，男27例，女25例；年齡25～95歲，平均59.5歲。其中惡性腫瘤需行周期性靜脈化療32例，外科術后行靜脈營養12例，晚期腫瘤伴多發轉移5例，外周血管極差3例。排除患有凝血機制障礙、心電圖異常、曾行心臟外科手術或有起搏器者。

1.2材料與儀器 PICC導管采用德國貝朗公司生產的單腔4Fr-6Fr、長度為70cm的硅膠PICC導管（內附心電導線）、帶J形導引鋼絲及與其相配套的心內心電導線連接轉換器[2]、可分裂式套管針、德國西門子公司的SC7000多參數監護儀、置管后末端接可萊福正壓接頭、10*12cm的3M的敷貼固定、生理鹽水100ml沖管。深靜脈穿刺包由供應室打包消毒

1.3操作方法 PICC操作人員均為取得PICC置管技術資格證書的靜脈治療護士

1.3.1血管選擇 首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈。采用上臂進針部位，避開肘部，減少靜脈炎的機會，右貴要靜脈35例，左貴要靜脈13例，右肘正中靜脈4例。

1.3.2操作前完善準備工作 對換藥室進行紫外線消毒，對患者病情、靜脈進行評估，簽署知情同意書，將監護儀放在術者正前方，并將導聯調至Ⅱ導，便于術者觀察心電圖P波變化，正確判斷導管是否到達準確位置。病室內排除一切干擾心電圖波形的電子產品（如手機）。患者取平臥位，手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關節至第2、3肋間長度。為患者連接導聯（雙鎖骨下和左側胸大肌），轉換接頭上的紅色導聯連在患者右肩。

1.3.3具體步驟 常規消毒、鋪無菌巾、B超探頭用無菌手套包裹進行引導穿刺，成功后撤出注射器和穿刺針，保留導入鞘。勻速、緩慢送管，當導管將進入鎖骨下靜脈中段（25～30）時，暫停送管。讓患者先低頭，下頜靠近胸骨柄后右轉頭部，讓下頜緊靠鎖骨，阻斷導管進入頸靜脈的通路，防止導管異位，估計導管已通過鎖骨下靜脈時繼續緩慢送管，并囑患者頭部回轉。利用B超判斷導管尖端確實不在頸內靜脈。送管成功后撤除導入鞘。導管末端接心電導線，并與心內連接轉換器相連。后者由助手與心電監護導聯（標準Ⅱ導聯右上肢電極）相連（圖1），扳動轉換器開關，將靜脈內心電圖轉換為體表心電圖，邊送管邊觀察監護儀屏幕上鋼絲\"J\"形端拾取的心內心電波形。根據P波的振幅的高低和形態調整導管置入的深度。

當PICC尖端進入上腔靜脈內時，出現特征性的高尖P波（圖2）[3，4]；進入右心房時，P波達高峰超過R波（圖3）；進入右心房后，P波回落，至右心房中部時可出現負向P波（圖4）。此時停止送管。將導管回退2～3 cm，心電圖顯示P波回復到送管前的波幅和形態，證實導管目前位于上腔靜脈下1/3（右心房入口處），位置正確置管成功（圖5）。分離心內導線，撤除導絲，導管末端接正壓接頭，生理鹽水通管，并妥善固定。置管后行X線胸部正側位片。全過程嚴格遵循無菌操作。做好護理記錄及置管后健康教育。

2結果

本組52例在置管過程中心內心電圖出現P波改變，經X線胸片證實導管頭端在上腔靜脈。穿刺均一次成功，無1例發生心律失常。

3討論

B超引導下心房內心電圖定位PICC置管新技術，是利用PICC\"J\"形導引鋼絲，借助心內連接轉換器將靜脈內心電圖轉換成體表心電圖，在心電監護儀上觀察Ⅱ導P波的變化來判斷PICC導管尖端的位置，一般認為，P波是心房去極波[5-7]，其形態和振幅取決于探測電極與心房綜合向量軸間的距離和相對位置。作為探測電極的\"J\"形導引鋼絲端，進入上腔靜脈接近位于右心房的起搏點時，可引出高振幅的直立P波；\"J\"形端位于右心房中部，出現雙相高振幅的P波；\"J\"形端超過右心房中部，則P波倒置；\"J\"形端位于右心室時，可出現大振幅QRS波群。因此，只要P波振幅和形態發生變化，便提示導管在右心房入口處。心房內心電圖法診斷導管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度分別為96%和100%。采取右鎖骨下電極獲得的心電圖為直立P波，為常規選用。1993年美國研究者認為，心房內心電圖可以達到FDA認證要求。

綜上所述，在B超引導下進行穿刺，使置管穿刺成功率達到100%[8-10]。在未經影像學導引的中心靜脈穿刺中可發生10%-30%的導管尖端位置異常或位于右心房現象。而利用PICC導引鋼絲，借助心內連接轉換器將靜脈內心電圖轉換成體表心電圖，在心電監護儀上觀察Ⅱ導出現的特征性P波，來判斷PICC導管尖端的位置，從而提高PICC置管的到位率。同時判斷出體表預測置管長度的可靠性。具有實用性價值。

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編輯/申磊