結核性腦脊髓蛛網膜炎的臨床分析

摘要：目的 探討結核性腦脊髓炎蛛網膜炎的臨床表現、腦脊液及MRI特點，提高對該病的早期診斷率。方法 分析20例結核性腦脊髓蛛網膜炎臨床特點和MRI表現，并以同期隨機抽取的20例結核性腦膜炎患者作為對照，分析兩者在腦脊液蛋白質、糖、氯化物、有核細胞數等方面差異。結果 結核性腦脊膜脊髓炎以二便障礙、感覺障礙、肢體癱瘓及神經性根痛為常見的臨床表現；腦脊液蛋白明顯高于單純性結核性腦膜炎組（P<0.05）；在MRI上可出現脊髓脊膜異常信號，增強不均勻強化及蛛網膜下腔變窄等。結論 腦脊液蛋白顯著增高是該病的主要特點，MRI檢查有助于早期診斷。

關鍵詞：結核性腦脊髓蛛網膜炎；腦脊液（CSF）；磁共振成像（MRI）

Abstract：Objective To investigate the possible early diagnosis measures through analyzing the clinical characteristics，cerebrospinal fluid（CSF）features and magnetic resonance imaging（MRI）of tuberculous meningomyelitis.Methods 20cases of tuberculous meningomyelitis were retrospectively analyzed in clinical manifestations and MRI images，and we compared their protein，glucose and chloride concentration and the white blood cell count of CSF in 20cases of tuberculous meningitis；Magnetic resonance imaging（MRI）revealed abnomal signal that was uneven reinforced on contrast-enhanced MRI in spinal medulla and meninges and narrowing of subarachnoid pace.Results The CSF protein concentration in these patients were more higher than the subjects of tuberculous meningitis（P<0.05）Magnetic resonance imaging（MRI）revealed abnomal signal that was uneven reinforced on contrast-enhanced MRI in spinal medulla and meninges and narrowing of subarachnoid pace.Conclusion The markedly higher CSF protein concentration was the principal character of the tuberculous meningomyetitis.MRI may facilitate early diagnosis of tuberculous meningomyelitis

Key words：Tuberculous meningomyelitis；Cerebrospinal fluid（CSF）；Magnetic resonance imaging（MRI）

結核性腦膜炎[1]是神經系統常見感染性疾病，其發病率及病死率均較高。而其中一種結核性腦脊髓蛛網膜炎，臨床少見，報道甚少。大多數以偏癱、感覺障礙和二便障礙等來就診，表現不典型，臨床易誤診[1]。本文通過對我院20例結核性腦（脊髓蛛網膜炎Spinal arachnoiditis）（結核性脊髓蛛網膜炎Spinal tuberculous arachnoiditis）的臨床表現、腦脊液及影像學等資料進行回顧性分析，并與同期單純的結核性腦膜炎進行比較，以提高早期診斷率。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1資料來源 收集我院2005年1月～2014年9月收治的20例結核性腦脊髓蛛網膜炎和20例結核性腦膜炎的臨床資料為研究對象。

1.1.2入組標準 根據Marais等將結腦的診斷分為確定、可能性大及可疑3種水平。結腦的確定診斷依靠CSF結核桿菌培養陽性；若滿足以下3條中1條以上，則可確定\"結腦可能性大\"的診斷：胸部影像資料提示活動性肺結核；CSF以外的標本結核桿菌培養陽性；其他肺外結核的臨床證據。若滿足以下標準的4項，則確定\"可疑結腦\"的診斷：有結核病史；CSF中以淋巴細胞為主；病史超過5d；CSF中糖與血糖水平比值低于0.5；神志改變；CSF混濁；有神經系統定位體征[2]。結核性腦脊髓蛛網膜炎組，1例患者符合確定標準，8例符合可能性大標準，其余11例滿足可疑標準，并且所有病例在脊髓MRI上表現不同程度的損害。單純結核性腦膜炎組，8例符合可能性大標準，其余12例滿足可疑標準。

1.2方法 列表調查住院病歷一般資料、臨床表現及影像學結果，并收集2種疾病入院后首次患者的腦脊液細胞學和生化檢查結果，并對結果進行比較。

1.3統計學方法 應用spss13.0統計分析軟件進行分析，所有計量值采用均數±標準誤（x±s）表示，兩組間資料的均數比較采用t檢驗進行分析，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料 結核性腦脊髓蛛網膜炎組，男性11例，女性9例，年齡15～64歲，平均年齡36.2歲。結核性腦膜炎組，男性12例，女性8例，年齡15～60歲，平均年齡35.2歲。

2.2臨床表現 結核性腦脊髓蛛網膜炎組，有發熱7例，頭痛5例，神經性根痛5例，大小便功能障礙16例，肢體癱瘓16例，感覺障礙14例，腦膜刺激征11例，病理征陽性9例，意識障礙5例，顱神經損害3例。其中10例早期診斷結核性腦膜炎，經抗結核治療后發病；8例以脊髓病變為首發癥狀；2例合并脊柱結核。單純結核性腦膜炎組，有發熱16例，頭痛18例，肢體癱瘓2例，腦膜刺激征18例，意識障礙5例，顱神經損害2例。

2.3MRI結果 20例患者均行脊髓MRI檢查，脊髓內可見條索狀異常信號，T1flair呈等、低信號，T2WI及T2壓脂序列呈高信號，（如圖1a、1b、1c），相應節段脊髓腫脹增粗，蛛網膜下腔變窄（如圖2b）；增強掃描，16例脊膜增厚，脊膜及脊髓內病灶明顯不均勻強化，可呈線狀、管狀、環狀或串珠樣改變（如圖2a）。本組患者行頭顱MRI/CT檢查，表現為腦膜強化，缺血灶或膠質增生，腦積水等。

2.4腦脊液結果，見表1。

3討論

隨著免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛使用，艾滋病人群的增加及耐藥肺結核的（multiple drug resistant tuberculosis，MDR-TB）產生，仍是我國乃至世界高負擔的疾病之一。2009年WHO公布每年有近9百萬新發結核病，大約2百萬人死于結核病，其中55%分布于亞洲[3]。而結核性腦膜炎是最常見肺外結核病之一，可引起腦膜、腦、脊髓、蛛網膜及神經根的非化膿性炎癥，其中結核性腦脊髓蛛網膜炎臨床較少見，臨床表現以脊髓病變較為突出。然而隨著神經影像學、聚合酶鏈反應（PCR）技術、酶聯免疫斑點技術（ELISPOT）及結核蛋白芯片等技術的發展[4]，對于結核性腦膜炎診斷水平也有進一步提高[5]。

結核性腦脊髓蛛網膜炎目前發病機制尚不十分明確，可能有以下3種。①結核性腦膜炎向下播散。結核分枝桿菌及其滲出物沿著蛛網膜下腔向下擴散，進入脊髓蛛網膜下腔，侵犯脊髓、脊神經根，甚至引起脊髓前動脈的血栓形成，導致脊膜脊髓受損表現[6]。②發病時以脊髓炎為主。③椎體結核向椎管內擴散[7]。本組10例在結核性腦膜炎治療中發病，2例合并脊柱結核，說明結核性腦膜炎向下播散是結核性腦脊髓蛛網膜炎發病的主要途徑。本組8例患者臨床表現以脊髓病變為首發癥狀，表現為大小便功能障礙，肢體癱瘓和感覺障礙，故結核性腦脊髓膜炎早期診斷較困難。

腦脊液檢查是診斷結核性腦脊髓膜炎的必要方法之一，也是與其他腦膜炎相鑒別的重要方法。從上述兩組中發現，腦脊液有核細胞數升高，糖和氯化物含量降低，蛋白質含量明顯升高。它們是結核性腦膜炎的重要特點，與既往文獻報道相似[8]。但兩組數據分析，僅腦脊液蛋白含量有統計學差異，說明腦脊液蛋白異常增高與結核性腦脊髓蛛網膜炎可能有關。

隨著影像學的發展，MRI能較早的發現結核性腦脊髓蛛網膜炎的病變部位，真實反映其形態、大小及組成成分，對于其鑒別診斷有重要價值[9]。脊髓結核，MRI平掃T1WI呈低信號或等信號，T2WI呈高信號，增強掃描呈條索狀、結節狀或環形強化。結核性脊髓蛛網膜炎，很少單獨表現脊髓結核，多與脊膜結核同時存在，可能與脊髓細小且與脊膜緊密相連有關。脊膜包括軟脊膜、蛛網膜和硬脊膜，在MRI上脊膜結核可表現為軟脊膜、神經根和硬脊膜強化，蛛網膜下腔狹窄或閉塞。本研究中16例患者脊膜明顯增厚，增強可呈線狀、管狀、環狀和串珠樣改變，這與脊髓較細小且位于椎管內的解剖特點有關。

因此，對于腦脊液蛋白異常增高的結核性腦膜炎，特別是出現二便功能障礙、感覺異常、肢體癱瘓及神經性根痛等臨床癥狀的患者，應盡早行脊髓MRI檢查，是減少結核性腦脊髓蛛網膜炎漏診的關鍵。

參考文獻：

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[9]戴輝，彭嵐，張體江，等.脊髓脊膜結核的MRI表現[J].中國臨床醫學影像雜志，2012，23（10）：751-753.編輯/孫杰