側入法神經干脈沖射頻治療三叉神經痛的臨床觀察

摘要：目的 觀察側入法神經干脈沖射頻治療三叉神經痛的臨床療效及安全性。方法 22例原發性三叉神經二、三支痛患者，根據解剖定位行側入法神經干脈沖射頻治療。治療前后進行VAS評分，觀察術后臨床療效、不良反應。結果 21例患者穿刺成功，1例穿刺失敗。治療1次14例，治療2次4例，治療3次3例。脈沖射頻術后全部患者疼痛緩解，術后1d、3d、1wVAS評分分別為（3.26±1.13），（2.05±0.95），（1.28±0.59），較治療前均有顯著降低（P<0.01）；優良率分別為66.6%、71.4%、80.9%。無嚴重不良反應發生。術后1年隨訪18例，優良率61.1%；5例復發，占27.7%。結論 側入法神經干脈沖射頻治療原發性三叉神經痛是一種簡便、有一定療效、安全的治療方法。

關鍵詞：脈沖射頻；神經干；側入法；原發性三叉神經痛

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy and safety of pulsed radio-frequence on nerve cord through lateral approach in patients with primary trigeminal neuralgia（PTN）. Methods Twenty-two patients of PTN were treated with pulsed radio-frequence on nerve cord through lateral approach.The VAS scores，clinical efficacy and complication were observed after treatment.Results Twenty one patients were punctured successfully.One was punctured in failure.14 patients were treated one time，4 patients 2 times，3 patients 3 times. After treatment. All patients have pain relief.the VAS were 3.26±1.13，2.05±0.95，1.28±0.59 1 day，3 days and 1 week after treatment respectively，decreased compared with that before treatment（P<0.01）.and the satisfactory rate were 66.6%，71.4%，80.9%respectively.no serious complication occurred in all of the patients.18 patients were involved in the follow up survey 1 year after treatment，and the satisfactory rate were 61.1%， 5 patients reoccurred，the recurrence rate was 27.7%. Conclusion Pulsed radio-frequence on nerve cord through lateral approach is a simple and effective and safe treatment for the patients of primary trigeminal neuralgia.

Key words：Pulsed radio-frequence；Nerve cord；Lateral approach；Primary trigeminal neuralgia

三叉神經痛是臨床上常見的疾病之一，病因復雜，以頑固性劇烈疼痛為主要表現，患者十分痛苦。該病治療方法較多，但療效不一，保守治療往往不能令人滿意，手術治療有一定的療效，但也有一定的局限性[1]。目前研究應用最多的是射頻治療，認為可以克服手術的局限性，達到安全、簡便、價格低、迅速止痛的效果[2]。但射頻熱凝治療需要影像設備支持（DSA或CT或神經導航）[3]，很多基層醫院不具備。因此本文總結22例側入法神經干脈沖射頻治療三叉神經痛患者的治療體會，探索安全而有效的又不依賴影像設備的治療三叉神經痛的方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2013年5月在本院疼痛科確診為原發性三叉神經痛的患者22例，其中男6例，女16例，平均年齡62歲，其中年齡為41～83歲。其中Ⅱ支痛3例，Ⅲ支痛8例，Ⅱ+Ⅲ支痛11例。所有患者均排除了顱內占位性病變、鼻咽部病變及穿刺部位炎癥、凝血功能障礙和精神異常。所有入選患者根據病情給予口服藥物卡馬西平或加巴噴丁或不用藥物。治療過程中根據疼痛情況調整。

1.2儀器設備 加拿大Baylis230射頻儀。

1.3方法[4]

1.3.1上頜支 患側向上臥位，確定顴弓中點和下頜切跡中點，患者微張口，兩中點連線下1/3為穿刺進針點，常規消毒后，鋪無菌巾，用0.5%利多卡因表面麻醉后，使用前端裸露5mm，長10cm的射頻套管穿刺針進行直刺至翼突外板，標記此時進針深度，再退針至皮下，調整穿刺針角度對準瞳孔方向進針，不超過前次進針深度的1cm，拔除套管穿刺針蕊，回吸無血液及腦脊液，置入射頻電極針。采用50Hz，0.1～0.6v電壓測試，并根據反應調整針尖位置，直至相應皮膚出現異感，固定針尖位置，啟用自動脈沖射頻，參數設置為：45℃，120秒。若一次治療無效，間隔1w行第二次治療。

1.3.2下頜支 進針點為顴弓中點和下頜切跡中點連線上的1/3處；退針至皮下后調整穿刺針角度為外耳道方向或外后方，余同上頜支。

1.4療效評價 ①按照視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）進行頭面部疼痛程度評分。分別記錄患者人院時（T0）、最后一次脈沖射頻術后1d（T1）、3d（T2）、1w（T3）的VAS評分。②療效：將療效分為優、良、可、無效4類。優：完全無痛；良：偶有輕度疼痛，但不需服用止痛藥；可：疼痛明顯減輕，但仍需服止痛藥；無效：疼痛與術前基本相同。③優良率：（優+良）/總例數×100%。所有患者在術后1年通過門診或電話隨訪。

1.5統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用方差分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效 本組22例原發性三又神經痛患者，經側入法經皮穿刺脈沖射頻，穿刺成功21例，找到異感；失敗1例。治療1次14例，治療2次4例，治療3次3例。VAS評分：射頻熱凝術后1d（T1）、3d（T2）、1w（T2）分別為（3.26±1.13），（2.05±0.95），（1.28±0.59），較治療前（Tn）明顯降低，有統計學意義（P<0.05）（見表1）。術后1d、3d、1w療效比較，差異有統計學意義（P<0.05）（見表2）。優良率：射頻熱凝術后1d、3d、1w優良率分別為66.6%、71.4%、80.9%。

2.2并發癥 術后患者面部腫脹7例，發生率33.3%，給予面部冰敷治療，1～3d后腫脹消退。未發現面部感覺減退、麻木、蟻行感等異常感覺，未發現咬合乏力。

2.3隨訪 術后1年對21例患者進行1次電話隨訪或門診隨訪。完成隨訪18例，失訪3例，術后1年，優良率61.1%；復發5例，復發率27.7%。

3 討論

三叉神經痛患者如果經藥物及神經阻滯治療，仍不能達到減輕疼痛的目的，射頻熱凝便是較好的選擇。目前較多的是針對三叉神經半月節進行射頻熱凝治療，這需要DSA、CT或神經導航定位，以求準確，但存在以下兩方面的問題：一方面增加患者的經濟負擔；其次，需要具備這些定位設備的醫院才有條件開展，況且，就算醫院具備這樣的設備如CT，用于診斷檢查就窮于應付，基本上沒有空閑用于比較耗時的治療（對某些大的醫院或疼痛中心而言，具有專用微創定位設備，方便治療，這問題就不存在），因此大多數基層醫院不具備這樣的條件。徒手穿刺也有學者在嘗試，且取得一定的療效[5]。本組21例原發性三叉神經痛患者，在無定位設備引導下進行側入法三叉神干脈沖射頻熱凝治療，治療后疼痛均緩解，術后1d、3d、1wVAS評分較術前均顯著降低，1w時優良率為80.9%。隨訪1年優良率為61.1%，復發5例，復發率27.7%。副作用為面部腫脹，發生率為33.3%，但無面部麻木的副作用。此法有以下特點：①此法治療三叉神經痛具備一定療效，1年優良率為61.1%，因此對于其他方法不能控制的三叉神經痛，仍不失為一種選擇。②此法面部腫脹發生率較高，為33.3%，與盲穿且要尋異感，需反復多次調整針尖位置有關，可通過提高穿刺技術減少此并發癥。③此法復發率較高，治療后1年復發率為27.7%，高于顯微血管減壓術術后第1年14%[6]的復發率，及DSA引導下三叉神經半月神經節射頻熱凝治療術后1年4.5%的復發率[7]可能與此法的設計有關，針尖與神經干垂直，雖有異感，但針尖與神經可能仍有較遠的距離；同時此法所設溫度為45℃，加上有一定的距離，效果較差，復發較高，在所難免。④此法無面部感覺減退及感覺異常的副作用，同時無咀嚼肌肌力減退的副作用，這與此法設計有關，所設溫度45℃，為標準射頻神經損毀的臨界溫度，而本法為脈沖射頻，且針尖可能并未刺入神經，因此未觀察到神經受損的副作用。⑤此法不進顱腔，無顱內感染風險，無顱內其他神經組織受損的風險。⑥此法不需影像引導設備，可為患者減輕醫療負擔，同時在基層醫院也可以開展。

4 結論

側入法三叉神經干脈沖射頻治療三叉神經痛，具有一定療效，無嚴重副作用，不需影像引導，因此在基層醫院，仍可作為三叉神經痛治療的一種選擇。

參考文獻：

[1]李世亭，鄭學勝.三叉神經痛微創外科治療的現狀與思考[J].實用醫學雜志，2014，30（21）：3375-3378.

[2]陳勇軍，何玉泉，沈云霞，等.三叉神經痛--三種治療方法對比分析[J].南通醫學院學報，2009，29（3）：186-187.

[3]丁衛華，陳淑萍，汪榮，等.神經導航下經皮選擇性半月神經節內靶點射頻術治療三叉神經痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2013，33（7）：86 6-869.

[4]中華醫學會.臨床技術操作規范疼痛學分冊[M].1版.北京：人民軍醫出版社，2013：45-49.

[5]趙剛，張洪.徒手穿刺射頻熱凝術治療三叉神經痛的臨床體會[J].青海醫藥雜志，2009，39（12）：27-28.

[6]楊德寶，王之敏，蔣棟毅，等.顯微血管減壓術治療三叉神經痛術后復發與再手術[J].中華神經醫學雜志，2013，12（3）：308-310.

[7]朱遵燕，楊曉秋，劉小男.DSA引導射頻熱凝治療原發性三叉神經痛的臨床研究[J].重慶醫科大學學報，2010，35（3）：450-453.編輯/安樺