人乳頭瘤病毒疫苗應用的影響因素

摘要：預防性人乳頭瘤病毒疫苗（Prophylactic Human Papillomavirus Vaccine）能夠有效預防一定型別的HPV感染，被用來預防由HPV病毒感染導致的多種生殖系統疾病已經10年。本文主要根據疫苗使用現狀就影響其應用的因素進行闡述和分析，為該疫苗更好的發揮其健康效應提出建議和展望。

關鍵詞：預防性人乳頭瘤病毒疫苗；應用；影響因素

預防性人乳頭瘤病毒疫苗（Prophylactic Human Papillomavirus Vaccine）能夠有效預防一定型別的HPV（Human Papillomavirus，HPV）感染。HPV感染被證實是子宮頸癌發生的主要原因[1]，因此該疫苗也成為全球第一支被用來預防癌癥的疫苗。二價疫苗（Cervarix）可預防由HPV16和HPV18型導致的約70%以上的宮頸癌以及約90%的肛門癌，四價疫苗（Gardasil）則還可預防除上述外由HPV6型和HPV11型引起的尖銳濕疣、肛門癌和陰莖癌[4]。本文通過探討影響HPV疫苗應用的各種因素來為疫苗在全球更多地區的推廣和使用提供經驗，從而使疫苗以更合理的方式造福于更多的人。

1疫苗價格

疫苗的費用是限制疫苗應用的最重要因素?，F階段Gardasil系列疫苗的零售價為360美元，遠遠超出普通民眾以及政府愿意接受的價格范圍。已有美國及部分發展中國家（非洲、東南亞）的成本效益分析（CEA）研究顯示在現有價格下HPV疫苗是符合效益成本的[3]。且當每個女孩注射疫苗的花費為10～25美元時最符合成本效益[4]。許多無力負擔宮頸癌篩查的國家只能負擔得起10美元以下的疫苗價格[5]。為了解決這一難題，已有生產商以較為便宜的價格將疫苗提供給全球疫苗與免疫聯盟（GAVI），使HPV疫苗以較低的價格推廣。另外，在中國、印度等國家的本地生產疫苗也可降低成本。

2對HPV疫苗的認知態度

對HPV疫苗的認知態度包括對HPV感染與子宮頸癌的關系的了解、對疫苗效果的信任以及主動對患病風險的規避意愿等。香港的一項對8～18歲女性的研究發現，在了解HPV疫苗的相關知識后，被調查者對疫苗的接受度由32%上升到52%。一項對中國廣州市初中生家長的調查顯示，對疫苗認知程度高的家長更愿意讓其子女接種疫苗[6]?？梢姡煌巳簩PV疫苗認知程度的提高有利于其對疫苗的接受度。政府和相關醫療結構應加大對HPV相關疾病和疫苗的宣傳，否則可能因民眾的不了解而造成疫苗推行的受阻。

3疫苗的安全性與有效性

HPV疫苗自推出起其安全性就受媒體及公眾巨大質疑。目前，HPV疫苗臨床試驗已涉及超過4萬人。在一項統計了29540個接種對象的不良反應分析中顯示，最有可能和（二價）疫苗有關的最明顯的不良反應為疼痛、腫脹和發紅，最有可能與四價疫苗有關的最明顯的不良反應為疼痛和腫脹[7]。孕婦不屬于目標接種人群，但對注射疫苗和注射安慰劑后生育的統計發現，二者的先天畸形率、死亡率并未發現差異，反映了注射HPV疫苗不會對注射者的生育構成危險。在隨機對照試驗中最常見的不良反應是注射相關的反應，但這些不良反應的發生大都是輕微的，至今未見和疫苗有關的死亡報告出現[8]?？梢?，疫苗的安全性有所保障。在一項涉及了13個國家12167名15～26歲女性的隨機對照試驗中，以高級別子宮頸上皮內瘤變（CIN）作為觀察終點，發現接種過四價疫苗的實驗組能夠有效預防98%的與HPV病毒感染有關的CIN2+。在相似的臨床實驗中，2價疫苗保護有效率達到93%?？梢姡呙绲挠行允诛@著[4]。

疫苗的安全性和有效性如今已被包括上述在內的許多大規模實驗證實，現階段已不屬于對其應用影響最大的因素，但仍有小部分人群因為懷疑疫苗的安全及有效性而拒絕接種疫苗。

4疫苗接種特點

一般來說，疫苗的接種時間越早，接種完成周期越短，則更容易推廣。而HPV疫苗的最佳接種時間為青春期第一次性暴露之前，接種時間較一般疫苗較靠后；且目前兩種疫苗都需3次注射。HPV疫苗的接種特性一定程度上阻礙了其應用。

5疫苗可及性

不同國家和地區對于HPV疫苗的可及性不同。有的國家只引進疫苗，將其投入市場；有的國家更進一步將其納入國家免疫計劃，民眾能夠免費接種；有的國家和地區由于種種原因還未將疫苗對民眾開放，即使民眾有認知和意愿也仍不能利用。澳大利亞為第一批將HPV疫苗納入國家免疫計劃的國家之一，2007年由政府資助對在學校中的12～26歲女孩和年輕女性及在校外27歲以下女性開展接種Gardasil，使得全國12～17歲女孩中大約70%接種了完整的三針疫苗。希臘未將HPV納入國家免疫計劃，覆蓋率只有9%。一項對中國廣州市初中生家長的調查顯示，大多數（78.6%）家長愿意讓子女接種疫苗的原因是疫苗可納入國家免疫接種計劃[6]?？梢娬欠駥⒁呙缂{入免疫計劃很大程度上影響了目標人群的接種率，國家行為導致的費用減免促進了接種。

HPV疫苗自上市至今已步入了第10個年頭。HPV疫苗的自身因素、社會因素和經濟因素都極大地影響著疫苗對目標人群所發揮的健康效應。需要依靠更多數據來進行成本效益分析，以探索不同社會條件下最符合成本效益的疫苗價格和最適合預防宮頸癌的長期方案，因為接種HPV疫苗并不能代替篩檢，但可以使篩檢的時間延后，間隔加長[1]。此外，由于注射疫苗后癌前轉化率降低，傳統的細胞學檢測篩檢應該向敏感性更高的HPV DNA篩檢發展，以HPV DNA篩檢和Pap試驗作為常規手段，逐漸推行HPV疫苗，并協調好疫苗、篩檢與治療的關系；有效性、安全性依然是認知度較低的地區人們最擔心的問題，要廣泛地進行健康教育活動，讓群眾知道疫苗對預防癌癥的貢獻，以提高人們的認知程度、改善人們的接受度來獲得支持，兒科醫生和父母這兩大對接種目標人群影響重大的群體也要擔負起健康教育的責任；努力將疫苗納入WHO免疫擴大計劃和各國免疫接種計劃，加大疫苗的覆蓋率，當使人群免疫力達到一定水平時，非接種人群也能受到保護；在接種時間上，構想將HPV疫苗與其他疫苗結合，2歲以前注射，通過青春期的加強針來維持抗體濃度，以簡化現階段較繁瑣的接種程序，促進疫苗的推廣。

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