1例膽管支氣管瘺的護理

摘要：膽管支氣管瘺是肝膽疾病的嚴重并發(fā)癥，射頻消融術后出現(xiàn)膽管-支氣管瘺，臨床上極為少見，做好術后護理尤為重要。

關鍵詞：膽管支氣管瘺；護理；術后

1 臨床資料

患者，男，58歲，因胰十二指腸切除術后8年，反復咳嗽、咳痰3月，于2012年5月18日入院。于11年6月9日行左肝外葉切除、右肝腫瘤射頻消融治療，術后出現(xiàn)發(fā)熱不適，腹部CT考慮右肝射頻消融后腫瘤病灶液化形成膿腫，于2011年7月4日在B超引導下行肝膿腫部位行穿刺置管引流并帶管出院。后因間斷咯血，于2012年3月行肝動脈栓塞化療術+腸系膜上動脈灌注化療術，術后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳大量的黃綠色泡沫痰，味苦，伴發(fā)熱，胸悶，氣促。先后在呼吸內科住院治療，無明顯好轉，仍咳嗽、咳痰劇烈。患者為求進一步治療轉入我科。入院生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音增粗，未明顯聞及干濕性羅音。胸部平片：雙下肺感染，右肺改變，右下胸膜粘連。肺功能：重度混合性肺通氣功能障礙，小氣道功能下降，MVV30.09L/min，占預計值32.9%。胸腹部CT：雙肺炎癥，右下肺阻塞性肺不張，考慮痰栓所致，從CT分析見右下肺與膈肌肝間有相通的可能。痰液常規(guī)：顏色黃色，性狀粘稠，白細胞0-1，紅細胞未見，寄生蟲未見。纖支鏡檢查提示：氣管通暢，隆突銳利，右主支氣管內大量黃色膿性分泌物。

2 治療

入院后行抗感染，保肝，營養(yǎng)支持、抑酸等對癥治療，于2012年6月13日在全麻下行膽管-支氣管瘺口切除、膈肌修補術。術中見肝臟與大網膜、橫結腸廣泛粘連，分離后見肝后葉與膈肌緊密粘連，分離開后見膈肌有一直徑約1.5cm破口，與肺內相通，肝分離表面見魚肉樣包快，與腔靜脈緊密粘連。逐步分離肝臟周圍粘連，切除肝臟右后葉與膈肌間瘺管，證實為膽管-支氣管瘺后，縫合關閉瘺口。于膈肌處放置引流管兩根戳孔從右腹壁引出固定。術后注意預防肺部感染、出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，注意管道的管理和觀察，嚴密觀察病情變化。

3 討論

射頻消融治療屬高溫熱療，被認為是目前最先進的間質治療手段之一，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥上、安全、近期療效確切等優(yōu)點。主要并發(fā)癥有出血、發(fā)熱、肝區(qū)治療部位疼痛、肝功能異常、膽汁漏、梗阻性黃疸等，嚴重并發(fā)癥為空腔臟器穿孔、腹腔內出血及心血管意外等等[1]。

該患者發(fā)生膽管支氣管瘺的原因可能是行左肝外葉切除，右肝腫瘤射頻消融治療后出現(xiàn)腫瘤病灶液化形成膿腫，隨后膿腫穿破膈肌。膽汁通過膈肌裂口進入胸腔，形成膿胸，導致肺部感染，反復肺部感染使之成肺大皰樣化改變，于肝裂處相通而形成膽管支氣管瘺。

4 護理措施

4.1患者術后未清醒取平臥位，以靜脈血液的回流，亦可使呼吸道和口腔分泌物及嘔吐物易于流出，清醒后血液穩(wěn)定改為半臥位。

4.2吸氧，根據(jù)患者呼吸困難程度給予氧流量的調節(jié)。床旁備吸痰盤，當患者因痰不易于咳出引起呼吸困難時，立即吸痰。

4.3鼓勵患者咳嗽、咳痰，預防肺部感染。另外注意傷口的保護，如護士用雙手協(xié)助患者的腹部兩側向切口方向，稍用力靠后，以減輕咳嗽時的疼痛。

4.4高頻霧化吸入，因產生的霧化量大，霧滴細小，能是藥液均勻而緩慢的到達末級支氣管及肺泡，從而有效的降化痰液的粘稠度，促進痰液迅速的從氣道排出，減少病菌繁殖機會。

4.5機械輔助排痰，根據(jù)患者的病情，選擇相應的參數(shù)，進行振動、叩擊和排痰，利于痰液咳出。

4.6口腔護理，是預防肺部感染的基礎操作之一，合理的口腔護理能使常寄菌降到最低，提高粘膜吞噬、排除、消滅細菌的能力。

4.7根據(jù)引流液色、量、性質、膽紅素來判斷是否有腹腔出血，感染等并發(fā)癥，保持引流管通暢，每2h擠壓引流管1次。防治脫落、扭曲，導致管口堵塞，創(chuàng)面滲血引起腹腔感染。如果引流出的液體是黃綠色或者金黃色，查膽紅素含量較高，應懷疑膽漏的可能。如術后1h內有200ml血性液體流出為活動性出血，引流液渾濁伴膿性為感染，引流液變清并逐日減少為好轉，增多應查明原因，同時做好相應的記錄。

4.8心理護理，一般來說，患者的心理狀態(tài)隨著身體狀況的好轉而趨于穩(wěn)定，我們可以向患者解釋一些現(xiàn)階段發(fā)生的問題及疾病的發(fā)展方向，減輕患者的恐懼和孤獨感，以增強對治療的自信。

5 護理體會

國內外學者認為膽管支氣管瘺的主要原因是肝包蟲病和阿米巴肝膿腫穿破橫隔和肺、支氣管相通，而在我國的主要病因為膽石癥引起膽道梗阻繼發(fā)感染、梗阻，引起膽管炎、肝膿腫、膿腫破入胸腔、肺、支氣管而形成膽管支氣管瘺[2]。膽管支氣管瘺常表現(xiàn)為右上腹痛，畏寒發(fā)熱，黃疸，咳嗽，咳黃綠色痰等，根據(jù)反復發(fā)作的膽道疾病史，咳黃綠色痰等，臨床上多可作出診斷。膽管支氣管瘺的治療以手術為主，對于膽道梗阻的病例，行膽道切開引流、狹窄整形或膽腸內引流術等。大部分使膽汁流通后，常可使瘺閉合，少部分患者須行瘺管切除和修補術[3]。如遇上述癥狀的患者，要警惕膽管支氣管瘺的發(fā)生，積極行相關的檢查及手術治療，以免耽誤治療。

參考文獻：

[1]馬慶久，王青，魯建國，等.集束電極射頻消融治療肝癌術后并發(fā)癥的原因分析及其防治[J].中華外科雜志，2003，41（11）：805-808.

[2]楊俊山，韓國慶，孫廣新，等.膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥伴膽管支氣管瘺1例[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（1）：50.

[3]盧盛祁，姚育修.膽管支氣管瘺[J].肝膽外科雜志，1994，2：48.

[4]薛川許，柳德靈，鄭溢聲.射頻熱凝治療致肝膈肌支氣管氣管瘺1例[J].中國誤診學雜志，2005，5（1）.

[5]周毅，許評，王平蘭，等.影響成人高質量胰島分離的關鍵因素分析[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（1）.

編輯/趙恒德