糖皮質激素治療急性重型肝炎1例

1 病例報道

患者，男，38歲，已婚，洗車工。主因\"惡心、嘔吐，尿黃4d\"于2011年11月9日收住鄂爾多斯市第二人民醫院。既往體健，無乙肝病毒密切接觸史，無乙肝家族聚集現象，無肝功能異常病史，無酗酒史。患者于4d前受涼后出現食欲欠佳，食量為正常飯量的1/3左右，進食后出現頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質，非噴射性嘔吐，無發熱、寒戰、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等，急就診于當地診所給予抗生素治療（具體藥物及劑量不詳），患者癥狀未有緩解，故前往鄂爾多斯廣廈醫院，診斷為\"黃疸型肝炎？\"。為求進一步診治故來我院，門診以\"病毒性肝炎 乙型\"收住我科。

入院查體：生命體征平穩，神志清，查體合作，面色晦暗無華，全身皮膚鞏膜重度黃染，未見出血點及皮疹，未見肝掌及蜘蛛痣。心肺聽診無異常發現。肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間。腹軟，全腹部輕壓痛，尤以劍突下較明顯，無反跳痛，無腹壁靜脈曲張，無胃腸形及蠕動波，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。其余（-）。

診治經過：入院后診斷\"病毒性肝炎 乙型 急性 黃疸型\"。入院后完善各項實驗室檢查，血常規：WBC 8.3×109/L，RBC 4.63×1012/L，PLT 162×109/L。肝功能：TBil 292.14μmol/L，DBil 208.51μmol/L，ALB 41.7 g/L，GLB 16.10 g/L，ALP 163 U/L，γ-GT 57 U/L，CHE 3673 U/L，AST 969 U/L，ALT 2151 U/L。血糖：3.23 mmol/L。凝血功能：PT 46.8s，PTA：14.6%，APTT 87.2秒。乙肝五項（定量）：HBsAg：6818，HBeAb：0.069，HBcAb：0.008（參考值分別是：陰性<1，陰性>1，陰性>1）。其他各型病毒性肝炎標志物均為陰性。HBV-DNA：2.090×104 copies/ml。甲胎蛋白：11.34 ng/ml。彩超示：肝臟左葉前后徑約70mm，右葉最大斜徑約126 mm，包膜光滑，實質回聲略增強，肝內管狀結構顯示清晰。膽囊壁水腫。患者于入院第2d出現精神萎靡，極度乏力，頻繁惡心，反應遲鈍，定向力、計算力障礙，查體不合作。明確診斷：病毒性肝炎 乙型 急性 重型，肝性腦病。

治療：①予抗病毒治療，選擇恩替卡韋（博路定）1.0 mg/d[1]，4w后復查HBV-DNA 定量下降至 <500 copies /ml，原劑量不變繼續口服治療；②入院前3d每日甲潑尼龍琥珀酸鈉針160mg，根據病情變化逐漸減量，共用13d停用。停用靜點激素后改用醋酸潑尼松片（強的松）50mg/d，口服，每5d遞減10mg直至停藥。同時予蘭索拉唑片、碳酸鈣片、補充鉀劑、頭孢孟多酯注射液等措施預防激素并發癥的發生；③加用微生態制劑；④間斷輸入人血白蛋白、血漿等補充及營養支持治療。給予臥床休息，高碳水化合物，低蛋白、低脂，多種維生素等為主的一般治療，同時使用還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸、思美泰、多種維生素、氨基酸等保肝、退黃等治療。

經上述治療后，患者全身不適癥狀、乏力程度、精神狀態較入院時明顯好轉。患者黃疸逐漸消退，肝功能、凝血功能及血常規進行性好轉，化驗單結果（見表1）。于入院后第42d（2011-12-21）患者無誘因的出現右側腰背部疼痛，呈陣發性絞痛，不可耐受，無放射痛，無惡心、嘔吐，亦無大汗、心慌、氣短等。急查血常規、尿常規、生化、電解質、腹部平片等均無特殊異常。彩超示：①彌漫性肝病；②膽囊外形大；③右腎輕度積水并右側輸尿管上段擴張 中下段梗阻可能；④脾大；⑤腹水。考慮結石所致，治療上給予硫酸阿托品、654-2以解痙緩解疼痛，效差。于2011年12月25日轉診于鄂爾多斯市中心醫院泌尿外科，診斷為\"右腎積水，右輸尿管梗阻\"，考慮腎結核。并于2011年12月28日在腰硬麻醉下行\"經尿道輸尿管鏡檢查，右側輸尿管D-J管置入\"術，術中病變發現：右側輸尿管中上段見感染的絮狀物。術后患者病情平穩，未有疼痛。出院后一直口服恩替卡韋 0.5mg/d，在我院門診亦定期復查血常規、肝功能、凝血功能、腹部彩超等，各項指標逐漸趨于好轉。直至2012年8月復查HBsAg 已陰轉，HBsAb出現，隨即停用恩替卡韋。主要指標變化見表 1。

2 討論

此例患者無慢性肝病基礎，符合 2000 年《病毒性肝炎防治方案》[2]急性重型肝炎的診斷標準，同時也符合2006 年《肝衰竭診療指南》[3]病毒性肝炎，急性，乙型 急性肝衰竭（中期）的診斷標準。

該患者實驗室檢查示：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），HBV-DNA：2.090×104 copies/ml，我國現已上市的可用于抗病毒的核苷類似物有拉米夫定（ LDV）、阿德福韋酯（ ADV）、替比夫定（LdT） 和恩替卡韋（ETV）。我們為患者選擇恩替卡韋（博路定）1.0 mg/d，4w后已測不到病毒復制。基于選擇起效快、安全等因素，在短期內控制病毒的大量復制及病毒因素造成的肝損害。目前對 HBV-DNA 陽性的重型肝炎患者，大部分學者提倡抗病毒治療，對HBsAg（+）、HBV-DNA 檢測不出的患者，亦應考慮抗病毒治療[1]。LDV、LdT、ETV均可以用于重型肝炎治療中。其機制是通過抗病毒藥物降低機體病毒載量，緩解過強的免疫反應，從而緩解病情。

乙型肝炎病毒（HBV）是激發強烈免疫反應的啟動因素。多年以來重型肝炎中的激素應用問題一直存在爭議，爭議焦點為是否可用、介入的時機和具體給藥方法，包括劑型、劑量、給藥時間和療程等。既往觀點多反對重型肝炎應用激素治療，近年來隨著抗病毒藥物的上市，越來越多的觀點贊同應用激素。糖皮質激素治療重型肝炎的可能機制是：①糖皮質激素是一種廣譜免疫抑制劑，可通過抑制細胞毒性T細胞等淋巴細胞的功能而阻止或延緩過強細胞免疫所致的原發性肝損傷；②糖皮質激素能抑制肝細胞膜表達細胞間粘附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）-1活性，從而阻止細胞毒性T細胞等淋巴細胞對HBV感染肝細胞的攻擊破壞，是其治療重型肝炎的另一理論基礎[4]；③糖皮質激素能抑制肝內外單核-吞噬細胞釋放TNFα、白細胞介素-1等多種炎癥介質，從而阻止或延緩繼發性肝內微循環障礙的發生；④糖皮質激素具有很強的穩定肝細胞膜的功能。因此有學者認為，短期試用糖皮質激素可直接阻止肝細胞進一步崩解壞死，阻抑肝功能的快速進行性惡化，為肝細胞再生和其它治療藥物發揮效應贏得寶貴時間。目前傾向于激素對輕、中型病例無明顯效果，只有嚴重病例才能從激素中受益，且以早期療效最好。在綜合保肝、支持治療的基礎上加用糖皮質激素后，對控制肝臟炎癥、減輕中毒癥狀，改善微循環、疏通肝內毛細膽管、增加膽汁排泄，降低血清膽紅素水平，增進食欲，改善癥狀，有利于患者盡快康復。

糖皮質激素是一把雙刃劍，重型肝炎早期應用得當可以挽救患者的生命，應用不當可引起嚴重不良反應，甚至危及生命。由于乙型肝炎病毒基因組含有對糖皮質激素應答的序列，激素治療可引起病毒復制活躍，使病情進一步加重。其次，長時間使用可出現向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡等類庫欣綜合征，引起代謝紊亂（激素性糖尿病、高血壓病、負氮平衡、水電解質紊亂）、消化性潰瘍、消化道出血、骨質疏松、腎上腺皮質功能不全和精神異常等不良反應，進一步加重病情。它可抑制機體免疫功能，增加感染的危險性[5]，繼發感染是重型肝炎和長期使用糖皮質激素后最常出現的并發癥，繼發感染的成功防治對提高重型肝炎患者的存活率具有十分重要的意義。

本例在患者入院后的第2d即應用糖皮質激素治療，病情得到緩解。于治療后第42d出現右側腰背部陣發性的絞痛，在腰硬麻醉下行\"經尿道輸尿管鏡檢查，右側輸尿管D-J管置入\"術，術中病變發現：右側輸尿管中上段見感染的絮狀物。我們考慮為使用糖皮質激素后出現的并發感染。經手術治療后患者病情恢復正常。這也提醒我們，對一些身體條件較差的重型肝病患者，更應慎重應用激素。

總之，正確掌握適應證，合理選擇使用糖皮質激素治療可挽救部分重型肝炎患者的生命。反之，無助于重型肝炎的治療，甚至可能加速其病情惡化。防治激素的相關不良反應。充分發揮激素的優點，克服其缺點，可顯著提高其治療重型肝炎的成功率。

參考文獻：

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[5]Zhou QX.The treatment of severe hepatitis[J].Chin J Hepatol，2000，8（5）：307-308.

編輯/蔡睿琳