早期切開雙套管引流術治療闌尾周圍膿腫90例分析

摘要：目的 探討闌尾周圍膿腫早期切開引流的臨床意義。方法 治療組均施行早期切開雙套管引流術。對照組采用抗生素對癥治療。結果 治療組術后患者全身狀況迅速改善，傷口甲級愈合率達91%，平均住院天數9d；對照組保守治療過程中2例并發彌漫性腹膜炎，1例腸瘺，2例闌尾炎癌誤診，平均住院天數27d。結論 闌尾周圍膿腫早期切開雙套管引流術，可迅速改善患者全身狀況，促進膿腫腔閉合，縮短住院天數，降低醫療費用。

關鍵詞：闌尾周圍膿腫；早期手術引流；雙套管

我院2011年2月～2012年8月，共收治闌尾周圍膿腫90例，全部早期手術引流，效果滿意，為便于比較，我們隨機抽取2011年1月以前保守治療病例90例作為對照組，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 治療組90例，男52例，女38例，平均年齡40.7歲，B超檢查示膿腫直徑5.6cm；對照組90例，男66例，女24例，平均年齡41歲，膿腫直徑平均4.9cm。

1.2治療 治療組均早期手術，右下腹麥氏切口，入腹腔后沿腹膜與腫塊間隙向外側鈍性分離，進入膿腔后吸盡膿液，3%過氧化氫液及生理鹽水沖洗膿腔，探查膿腔大小，分離膿腔內間隔，適當擴大膿腔口，清除腔內壞死組織及糞石，若能看到闌尾，能切則切除，不能切除者腔內放置雙套管，另戳孔引出，關腹。術中注意不破壞膿腫壁，不強行分離包裹在闌尾上的大網膜和已粘連的腸管。術后膿腔內用抗生素生理鹽水沖洗吸引。對照組行禁食、補液、抗生素、甲硝唑靜脈點滴治療，右下腹超短波理療。

2結果

治療組術后引流管放置3～21d，平均5d，術后抗生素使用3～5d。平均住院天數9d，無腸瘺及傷口裂開等并發癥，3個月后再手術6例，其余均未復發。對照組90例中4例分別保守治療3、8d后，膿腫穿破形成彌漫性腹膜炎。2例保守治療1w后，膿腫增大，行引流術后并發盲腸瘺，切口疝，住院時間長達120d。本組平均住院27d。3個月后手術62例，其中2例發現闌尾類癌。

3討論

闌尾膿腫是闌尾炎癥早期得不到有效治療，周圍腸管及大網膜組織附著包裹而形成，一般病程超過72h就會出現，是機體組織免疫自限的表現。膿腫形成后，組織粘連導致手術分離困難，并且手術在一定程度上導致了腹腔內炎癥擴散，致術后腸粘連、腹腔膿腫、切口感染等并發癥概率增加。傳統觀念認為，闌尾周圍膿腫，除非破裂或增大均應保守治療，有的將闌尾周圍膿腫列為手術禁忌癥。早期膿腫引流可以盡快消除膿腫及全身中毒癥狀，保持患者自身的免疫能力及修復能力，術后恢復好。由于早期消除了病灶，可以阻止炎癥進一步發展，促進闌尾或盲腸穿孔閉合，避免形成瘺。本組90里闌尾周圍膿腫早期引流術后，無1例發生嚴重并發癥，效果令人滿意。而對照組中有4例發生彌漫性腹膜炎，2例并發腸瘺，4例3個月后手術發現闌尾類癌。

眾所周知，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的并發癥[1]，10%急性闌尾炎患者在就診時已有闌尾周圍膿腫形成，其形成的方式有兩種：一種是闌尾炎早期被大網膜及周圍組織粘連包裹，炎性滲液積存或闌尾穿孔，流出液積存，形成闌尾周圍膿腫；另一種是闌尾穿孔后先形成腹膜炎，局限后在右下腹形成炎性腫塊或膿腫，如果穿孔不能閉合，就會自行穿破腹壁形成外瘺。經皮穿刺引流雖然可以引出膿液，減輕癥狀和體征，但需要反復穿刺，若壞死組織和糞石不能徹底清除，勢必影響膿腫閉合。切開引流雖然需要手術，腹壁有切口，但具有清除膿腔徹底，引流通暢，條件許可還能切除闌尾，清除病灶等優點。術后的沖洗吸引更可加快膿腫愈合，縮短住院時間，患者也愿意接受手術。

闌尾周圍膿腫最常見的部位在回盲部，外側壁是側腹膜，內側為腸管，大網膜常覆蓋于膿腫前方，若是大網膜包裹闌尾后形成的膿腫則膿腫壁由大網膜構成。小兒或以往有過腹部手術史的患者，因大網膜過短或粘連不能延伸到右下腹，則膿腫壁由腸管構成。術前最好在B超探查下，找到膿腫與腹壁間最接近的部位利于手術中直接進入膿腔。麥氏切口開腹后即見大網膜位于切口下方，沿腹膜與大網膜間隙向外側鈍性分離即可進入膿腔，不損傷腸管，也可按術前B超指示部位直接進入膿腔，或于側腹膜外打開膿腔，目的是不破壞膿腫壁，既可防止感染擴散，又能達到通暢引流的效果。切開膿腫前，須先用粗穿刺針穿刺抽吸，抽出膿液找到膿腔后再做切開引流，否則易損傷內臟。切開膿腫前，應注意局部切口保護，切開膿腫時，大量膿性壞死組織溢出，易造成廣泛的切口感染長期不愈合。對于切口感染較重的，不可強行縫合，可撐開切口通暢引流，待感染消退后再擇期縫合。往往膿腫壁與周圍緊密粘連，組織充血水腫，故尋找切開點時，應以無網膜覆蓋及腸管粘連處為主，不可直接分離水腫處腸壁，易造成腸管破裂。

我們采用帶沖洗通道的雙套管置入膿腔，術后給予定時沖洗，負壓吸引，顯示了如下優越性：①由于負壓吸引可產生一種向心吸力，促使膿腔盡快閉合；②通過雙套管沖洗通道，用抗生素液和甲硝唑沖洗膿腔，能盡快控制感染；③由于主動吸引膿液，膿液定向吸出避免了膿液沿引流管外周滲入腹壁組織引發的管周感染；④由于雙套管為雙管引流，管孔不易阻塞，必要時可更換內套管，保證引流通暢。本組患者均使用雙套管，縮短了膿腔閉合時間，最短3d可拔管。術后繼續全身應用廣譜抗生素。術中取膿液行細菌培養及藥敏試驗，待結果回報后根據藥敏結果選擇敏感抗生素。引流管至術后5～7d無明顯引出物后拔除。如果膿液較多，可以適當延長拔管時間。早期下床活動，能預防肺部感染，可促進腸蠕動恢復。若腹壁切口發生感染應及時拆去部分縫線，并撐開切口，以利引流。若術前留置導尿管，術后盡早拔除，以利于患者早期下床活動。

我們認為凡明確診斷的闌尾周圍膿腫，膿腔3cm以上，入院后即應行切開引流術，手術中注意不破壞膿腫壁，不強行切除闌尾，膿腔引流要通暢，推薦使用雙套管膿腔內沖洗，負壓吸引，將有利于患者的術后恢復。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肈漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：491-492.

編輯/丁一