帶雙神經足內側血管蒂皮瓣修復足跟部皮膚缺損

摘要：目的 探討對足跟部軟組織缺損病例采用帶隱神經、足底內側神經足內側血管蒂島狀皮瓣來修復的臨床運用效果。方法 帶雙神經足內側血管蒂皮瓣修復。其中創傷致軟組織擠壓缺損10例，瘢痕切除術后3例，昏迷患者足底壓瘡2例，皮瓣設計面積最大為9 cm×6 cm，最小為5 cm×3 cm。結果 15例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣遠端部分表皮壞死，后經換藥后創面完全愈合，所有軟組織缺損、骨骼、肌腱外露均1期覆蓋。隨訪5個月～7年，平均1年，皮瓣質地優良，外觀、功能滿意。結論 該皮瓣不損傷主要血管、神經，皮瓣血供可靠，皮瓣修復術后感覺正常，可避免其他類型皮瓣術后行走因無感覺而致磨損受壓，甚至壞死，手術操作及設計簡單，是理想的修復足跟部軟組織缺損。

關鍵詞：隱神經；足底內側神經；軟組織缺損；修復；皮瓣

足跟部軟組織缺損常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修復難度較大，我院從2005年3月～2014年12月共收治足跟部缺損患者15例，均采用帶隱神經、足底內側神經足內側血管蒂島狀皮瓣來修復，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例均為住院患者，男性10例，女性3例，平均38歲。缺損原因：其中創傷致軟組織擠壓缺損10例，瘢痕切除術后3例，昏迷患者足底壓瘡2例，其中肌腱、骨骼外露13例，合并感染2例。

1.2方法 皮瓣切取和轉移，給予硬膜外麻醉，在大腿中上 1/3處放置止血帶，沿小腿脛后動脈走形依次切開皮膚、皮下組織，深筋膜，小心分離并顯露脛后動、靜脈，脛后神經，向下分離，找到并切斷拇短展肌，顯露脛后動脈分出的足底內外側動脈、足底內側神經，確認后予以保護，分離足底內側動脈淺支，術中能清晰看到足底內側神經和隱身經終末支，兩者經踝關節前方向下行走于深筋膜的淺面，完全分布于足內側皮膚供區皮瓣內。再沿皮瓣設計線切取皮瓣，皮瓣切取位于深筋膜下，緊貼骨膜。皮瓣切取范圍最大為：9 cm×6 cm。皮瓣的旋轉：以內踝尖下方2.5 cm處為旋轉點，游離皮瓣的神經、血管蒂，如旋轉困難，則切斷足底內側動脈深支，將皮瓣旋轉移植至足跟部皮膚缺損部位，取同側大腿內側中厚皮片植于供皮區。

1.3結果 術后15例帶雙神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣全部成活，1例遠端皮瓣部分表皮壞死，經換藥后完全修復。骨骼、肌肉外露均覆蓋。隨訪5個月～7年，平均1年，皮瓣均質地優良，外觀功能及感覺滿意。

2 討論

2.1皮瓣設計的解剖基礎及血供特點 1979年shanahan[1]首先采用以足內側血管、神經為蒂的轉移皮瓣修復足跟部潰瘍獲得成功。解剖學研究發現足底內側動脈在其起始部1.0～2.0 cm處分為淺深兩支，淺支穿拇趾展肌，在舟骨粗隆處淺出，外徑（1.0±0.2）mm，支配營養足內側組織，深支為足底內側的直接延續，直徑為（1.5±0.3）mm。足底內側神經是脛神經最大的終末支，出屈肌支持帶后走行于足底內側動脈內側，拇展肌的深部，支配足底內側皮膚。隱神經在內踝處分為兩個遠側分支，一支沿脛骨至內踝，另一支經踝前至足內側緣，向遠側抵達拇趾跖趾關節部[2]。本皮瓣血管、神經固定，皮瓣營養血管較粗，血運可靠。

2.2皮瓣的設計與切取要點 皮瓣設計：因有5%該動脈缺如或過細[3]故術前應首先給予B超確定脛后動脈分支足底內側動脈走形以及足底內側動脈淺支的穿出點。1987年孟石合[4]認為足底內側動脈淺支可作為足內側皮瓣的軸心血管。進而以確定皮瓣的點、線、面。點：為脛后動脈與足底內側緣的交點。線：為足底內側動脈的走行，或從該點至第1、2跖骨頭之間引一直線做為皮瓣的軸線。面：供區皮瓣切取遠端不超過第1跖骨中點，上緣可達足背內側緣，下緣以不損傷足底外側負重為宜。近側緣以不超過內踝尖最高點向下引一垂線的距離。

切取要點：①切取皮瓣時應對皮瓣深筋膜做到有效保護，其也是手術成功的關鍵，由于皮瓣特殊的血供特點，在切開深筋膜后應立即將皮下組織和深筋膜縫合固定數針，以防止皮下組織與其分離而影響血運。②足底內側逆行皮瓣依靠足底內側動靜脈在足底遠端的交通支供血，這些交通支位置均在第一跖骨頭附近[5]，所以該皮瓣一手術禁忌為：第一跖骨頭及周圍的組織有挫傷或缺損；③皮瓣設計的面積比缺損區要大15%～20%，不可因皮瓣切取小而過度牽拉導致皮瓣緊張、缺血而部分或全部壞死。④注意皮瓣蒂部的保護，皮瓣蒂部分離時不需過分解剖神經血管，可留1.0～1.5 cm軟組織蒂，可達到有效保護皮瓣血運；⑤皮瓣轉移分離皮下隧道時應盡量寬松，避免皮瓣蒂部受壓，必要時應切開皮膚，以免蒂部血管受壓；⑥供區缺損采用中厚皮片植皮。⑦術后給予抬高患肢，避免皮瓣受壓，4 w內患肢避免下地負重。

2.3皮瓣的優缺點 足跟部皮膚軟組織缺損常用手術方式為腓腸神經營養血管皮瓣、隱神經營養血管皮瓣等，其手術雖易于切取，操作簡單，但術后因筋膜皮瓣缺乏主要血管，患者皮瓣及皮瓣旋轉點處臃腫，影響美觀，皮膚不耐磨，足跟部皮瓣術后感覺缺失，足跟部負重受壓易致壞死而不知，且術后出現神經支配區麻木，遲鈍為其不足。足底依據負重功能分為4區，足跟區、前趾區、趾弓區、足外側區，其中足跟區最為重要，足跟負重區對皮膚的要求是致密、耐磨，行走穩定，血液供應豐富可靠，不易凍傷，具有良好的感覺，能夠支撐身體重量，吸收震蕩，對抗壓力的功能。故缺損后需要用類似組織修復，才能保護良好的功能[6]。足內側皮膚其組織結構與負重區軟組織相似，它完全符合上述要求，本皮瓣內帶有隱神經、足底內側神經，術后皮瓣感覺正常。本皮瓣血管為足底內側動脈淺支，非足部主要動脈，該皮瓣血管、神經解剖較恒定，手術操作簡單，術后易于成活。缺點：因足內側皮膚有限，故皮瓣切取時不可過大，范圍：前至第1、2跖骨頭，后至內踝下緣，足背至內踝前緣中點與趾內側緣連線，足底至中份，最大切取約為9.0 cm×6.0 cm。

參考文獻：

[1]侯春林，顧玉東，等.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社2006：1-10，709-713.

[2]David G，Kline等著.周圍神經外科解剖圖譜[M].顧立強、陳國奮，郭剛主譯.沈陽：遼寧科技出版社，2004：228-244.

[3]顧玉東，著.四肢的顯微外科修復[M].第1版.上海：上海醫科大學出版社，1998：63-64.

[4]Shanahan RE Gingrass RP.Medial.Plantar Sensorg flap for Coverge heel defects[J].Plast Reconstr Surg，1979，64：295-298.

[5]張志新，路來金，劉志剛，等.足底內側逆行島狀皮瓣修復前足底頑固性潰瘍[J].中國修復重建外科雜志，2002，16：399.

[6]侯春林，孫弘，孫耀昌.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解[M].2版.上海：上海科學技術出版社，1998：163-164.

編輯/張燕