急性重癥胰腺炎早期干預(yù)CRRT治療療效觀察

摘要：目的 探討重癥胰腺炎早期干預(yù)CRRT治療的療效觀察及分析。方法 選取我院ICU 2014年來收治的急性重癥胰腺炎患者30例，觀察組16例患者，接受CRRT治療；對照組14例患者，接受常規(guī)治療。對比兩組生命體征、腹部體征、尿量、生化指標(biāo)、炎癥因子、氧合指數(shù)、APACHEⅡ，分析兩組病死率。結(jié)果 經(jīng)上述治療后，兩組患者呼吸窘迫、腹痛腹脹、腸麻痹等均得到一定程度改善，且觀察組較對照組明顯、達(dá)到癥狀緩解所需時間較短。觀察組代謝性酸中毒、低氧血癥、低血鈣持續(xù)時間、血淀粉酶恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，APACHEⅡ評分好轉(zhuǎn)，炎癥因子CRP水平明顯下降（P<0.05）。結(jié)論 在臨床治療急性重癥胰腺炎時，單純常規(guī)治療效果效果欠理想、病死率高，CRRT治療能有效改善SAP的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性重癥胰腺炎；CRRT；療效

急性重癥胰腺炎（Severe Acute pancreatitis）近年來發(fā)病、就診率較前增多，誘因多見膽源性、高脂性、酒精性，是一種常見的危急重癥，起病急、進展快、并發(fā)癥多，病死率高[1]。隨病情進展、炎癥介質(zhì)過量釋放、級聯(lián)效應(yīng)，早期即可發(fā)生SIRS[2]、MODS，因此在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用CRRT治療以非選擇性、對流和彌散作用清除炎癥因子，可改善患者臨床癥狀及預(yù)后。選取我院2014年收治30例SAP患者，其中16例應(yīng)用CRRT治療，做回顧性分析、療效評價。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年～2014年我院急性重癥胰腺炎住院病例共30例，其中男性18例，女性12例；膽源性12例，酗酒7例，高脂血癥9例，不明原因2例。所有患者均符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前未出現(xiàn)腎功異常、少尿等表現(xiàn)。治療組16例，男9例，女7例，年齡34～81歲，平均（52±5.6）歲，對照組14例，男9例，女5例；年齡27～78歲，平均（60±3.4）歲；兩組均包含常規(guī)治療（禁飲禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染、抑酸、導(dǎo)瀉、補液及營養(yǎng)支持等保守治療；合并ARDS的患者給予輔助機械通氣），觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期（未出現(xiàn)少尿、腎功檢查尚于正常范圍）加用CRRT治療。

1.2方法 血液凈化技術(shù)治療：患者診斷明確后均早期行CRRT治療（CVVH）。均為股靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，利用貝朗Diapact/CRRT血濾機，貝朗高通量聚砜膜透析器，青山利康置換液。該病患者于透析治療中多易堵管、治療成本高，故采取前稀釋，置換液流量2000ml/h，血流量150～200 ml/min?？鼓焊嗡厥讋?5～20mg靜脈推注，治療過程中5～10mg/h作為追加量，或低分子量肝素鈣首劑30～40 u/kg靜脈注射，4h后開始追加，追加劑量隨時間延長逐漸減少；極少數(shù)合并明顯出血但肝功、氧合指數(shù)尚可或已行輔助通氣患者，予枸櫞酸體外抗凝。治療過程中隨訪血氣分析、電解質(zhì)、出凝血時間，視情況調(diào)整碳酸氫鈉、氯化鉀用量；每12h更換濾器，超濾量視出入量調(diào)整，平均治療時間72h左右，其中有兩例治療91h、127h。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者生命體征、氧合指數(shù)、急性呼吸窘迫綜合癥持續(xù)時間、腹部體征、炎癥因子、低血鈣持續(xù)時間、血淀粉酶、兩組病死率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床治療效果 經(jīng)上述治療后，兩組患者呼吸窘迫、腹痛腹脹、腸麻痹等均得到一定程度改善，且觀察組較對照組明顯、達(dá)到癥狀緩解所需時間較短。觀察組代謝性酸中毒、低氧血癥、低血鈣持續(xù)時間、血淀粉酶恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，APACHEⅡ評分好轉(zhuǎn)，炎癥因子CRP水平明顯下降（P<0.05）（表1，表2）。CRRT組16例SAP患者中2例死亡（其中1例治療總時間127h），臨床存活率87.5%，病死率為1.25%，死亡原因為多臟器功能衰竭；對照組14例中，死亡5例，存活率64.2%，病死率為35.8%，死因為感染性休克、膿毒血癥，MODS。

2.2不良反應(yīng) 所有患者在治療中均未出現(xiàn)過敏，無導(dǎo)管相關(guān)性感染，無顯著低血糖、電解質(zhì)酸堿紊亂。治療過程中大部分患者可出現(xiàn)低血壓，需擴容、多巴胺/多巴酚丁胺等藥物支持；治療時間較長患者多伴有少量置管處或消化道、泌尿系出血，伴血磷降低。

3討論

急性重癥胰腺炎以胰腺出血壞死為特點，病情重，發(fā)展快，常累及多臟器，通過常規(guī)治療死亡率仍較高，甚至病程中出現(xiàn)猝死。危重患者可出現(xiàn)\"瀑布效應(yīng)\"⑶，機體抗炎反應(yīng)下降、內(nèi)環(huán)境紊亂，進一步引發(fā)SIRS、MODS。因此，在該類患者治療過程中若能早期干預(yù)清除炎性介質(zhì)，可提高患者存活率。

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），尤其連續(xù)性高通量血液濾過，可緩慢、持續(xù)、大量、有效地清除體內(nèi)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)（TNF-OL，IL.1，IL-6，IL-8，PAF）、內(nèi)毒素，改善肺部氣體交換，防止急性肺損傷，改善組織供氧，創(chuàng)造穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，預(yù)防急性腎衰竭，調(diào)節(jié)機體免疫，保護內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解水負(fù)荷、為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，已成為SAP治療中的重要措施之一。

綜上所述，早期干預(yù)、CRRT聯(lián)合常規(guī)治療急性重癥胰腺炎療效肯定，值得推廣。但是開啟該治療的確切時機、血液凈化治療方式及續(xù)時間仍需要大量樣本的臨床研究證實。且在CRRT治療過程中，應(yīng)注意隨訪相關(guān)指標(biāo)，避免過長時間治療所帶來的并發(fā)癥。

參考文獻：

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編輯/丁一