大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光術治療下肢靜脈曲張性潰瘍的療效觀察

摘要：目的 探討大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光術（EVLT）治療下肢靜脈曲張性潰瘍的療效。方法 選擇下肢靜脈曲張性潰瘍患者40例（44條患肢），隨機分成兩組，觀察組和對照組，每組20例，觀察組行大隱靜脈高位結扎聯合EVLT術，對照組采用傳統的大隱靜脈高位結扎聯合靜脈剝脫術，對比兩組患者的療效。結果 觀察組潰瘍愈合時間、術后疼痛發生率、切口感染率均顯著低于對照組。術后隨訪6個月，觀察組治療總有效率99.9%，對照組81.7%，觀察組潰瘍復發率低于對照組（P<0.05）。結論 大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療術治療下肢靜脈曲張性潰瘍有很好的療效，其具有操作簡單、創傷小、恢復快以及復發率低等優點，值得推廣應用。

關鍵詞：下肢靜脈曲張性潰瘍；腔內激光治療；大隱靜脈高位結扎

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，靜脈持續性高壓常常導致潰瘍，傳統手術操作創傷較大，恢復時間長且術后易導致瘢痕[1]。近年來，腔內激光療法（EVLT）被廣泛應用血管疾病的治療，具有安全、微創等顯著優勢。我科選取40例下肢靜脈曲張患者隨機分為兩組治療，分別采用大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療和傳統的大隱靜脈高位結扎靜脈剝脫術，比較兩種術式的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7～12月下肢靜脈曲張合并潰瘍的患者40例共44條患肢，術前均行彩色多普勒或深靜脈造影確診。患者隨機分為兩組：觀察組和對照組。對照組20例，20條患肢，男12例，女8例，年齡35～70歲，平均（60.4±10.8）歲，潰瘍病程1～10年，平均（4.0±1.5）年；觀察組20例，24條患肢，男11例，女9例，年齡36～71歲，平均（61.2±10.2）歲，潰瘍病程1～9年，平均（3.7±1.2）年。患者的癥狀均表現為小腿淺靜脈曲張迂曲成團，色素沉著，內踝輕度水腫，明顯墜脹感。按照國際靜脈聯盟分類法[2]，C5級患肢30條，C6級患肢14條。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、病程等資料相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者術前常規檢查，包括下肢深靜脈造影、彩色多普勒等，術前基礎治療，包括潰瘍面消毒、下肢抬高以減輕靜脈淤血。觀察組采用大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療的方法。儀器準備及材料準備：英國DIOMED半導體激光治療儀，激光光纖口徑為600μm，激光發射功率10～12w，波長810nm，設置間斷脈沖操作模式：脈沖長度1s，間隔時間1s。18G套管穿刺針，5F血管導管鞘，0.03英寸超滑導絲以及德國STORZ專用內鏡系統等。連續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉后，患者平臥，于腹股溝做一長約2cm的斜切口，找到大隱靜脈主干根部并切斷，雙重結扎近端，向遠端插入一次性靜脈剝脫器至內踝附近。于內踝處另做一0.5cm切口，使得靜脈剝脫器經此切口穿出，拔除大隱靜脈主干。用18G套管針分別穿刺剩余的曲張靜脈，拔除針芯，經套管置入光纖，燒灼曲張的靜脈；多點穿刺潰瘍周圍下方靜脈血管進行激光治療，縫合切口并且使用彈力繃帶加壓包扎。對照組采用傳統的大隱靜脈高位結扎聯合靜脈剝脫治療。術前標記靜脈，連續硬膜外或蛛網膜下腔麻醉后平臥位，于患側腹股溝切口2cm，高位結扎大隱靜脈并將其分支一一切斷結扎，在曲張靜脈標記處切0.5cm的切口，將大隱靜脈主干及曲張靜脈團全部抽剝后縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。兩組患者術后處理：患者術后1d開始下床做輕微活動。為預防深靜脈血栓形成，術后低分子肝素5000U，皮下注射，1次/d，腸溶阿司匹林50mg，口服，2次/d，連續2～3w。為減輕組織水腫，地奧司明片0.9g，口服，2次/d。彈力繃帶包扎5～7d后改穿循序減壓彈力襪3個月。

1.3統計學分析 采用SPSS16.0軟件對數據進行分析處理，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

術后2w，可觀察到所有患肢基本愈合，其中觀察組患肢治療總有效率為96.8%，對照組為83.7%，觀察組治療總有效率優于對照組（P<0.05）。此外 潰瘍愈合時間比較，觀察組明顯短于對照組（P<0.05），而且，術后切口感染率、疼痛發生率及隱神經損傷發生率，觀察組均低于對照組（P<0.05）。隨訪3個月，觀察組潰瘍復發率低于對照組（P<0.05），兩組患者均沒有肺栓塞、深靜脈血栓形成等并發癥。兩組患者結果比較見圖1、圖2。

圖1 觀察組與對照組潰瘍愈合時間比較

注：觀察組與對照組比較，潰瘍愈合時間有顯著差異（P<0.05）。

圖2 觀察組與對照組術后疼痛、切口感染等發生率比較

注：與對照組比較，*P<0.05；**P<0.01

3 討論

下肢靜脈曲張性潰瘍是大隱靜脈曲張常見的并發癥，多發生在小腿內側下1/3和足靴區，單發或多發，大小不一，潰瘍較淺邊緣斜坡狀，肉芽組織灰白或淡紅色，有分泌物覆蓋，周圍皮膚深褐色并伴有水腫，常有濕疹伴發，其嚴重影響患者的日常生活質量。一般認為下肢靜脈曲張性潰瘍的病因[3]是靜脈曲張后靜脈機能不全，下肢靜脈回流受阻，靜脈長期淤血，血氧含量下降，靜脈壓升高，毛細血管損傷，通透性增加，組織液外滲，組織水腫，繼而組織纖維化，小動脈、淋巴管堵塞，皮膚氧合降低，局部抵抗力下降，以致輕微的感染或外傷都會引起潰瘍形成，又由于局部缺氧，使得潰瘍經久不愈。

下肢靜脈曲張性潰瘍常規的治療方法是穿彈力襪，全身使用抗生素，局部應用呋喃西林等控制感染，并且適時手術。手術治療的大多采用傳統的大隱靜脈高位結扎聯合靜脈剝脫術，該方法有一定的治療效果，但由于手術操作的局限性，手術切口大，切口多，術后愈合慢，易感染，而且容易遺漏周圍交通支，使得交通支倒流問題仍然存在，導致術后潰瘍不愈合或者復發。傳統的手術創傷較大，易損傷隱神經，術后疼痛明顯，術后恢復時間長，瘢痕明顯。

微創手術是21世紀外科的主旋律，其目的是保證療效的同時減少創傷，降低手術風險，減少并發癥，同時考慮患者對美觀的需求。因此，近年來采用大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光術治療下肢靜脈曲張性潰瘍已經取得了良好的療效。腔內激光治療術治療機制[4]是通過靜脈腔內光纖輸送激光，利用激光的高熱作用，使得光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，在光纖頂端形成高溫蒸汽泡，造成管壁大面積的熱損傷，引起血管內膜廣泛收縮，最終導致靜脈閉塞，此后數月內閉合的靜脈逐漸纖維化而被吸收。臨床觀察發現，靜脈曲張性潰瘍底部往往有深淺靜脈間的交通支存在，通過多點穿刺潰瘍周圍深淺靜脈交通支激光灼燒處理，達到降低深、淺靜脈及交通靜脈壓力從而可去除潰瘍發生因素、降低復發率。同時，因為腔內激光治療是在血管腔內操作，可有效避免傳統靜脈剝脫所致的血管周圍組織反應，因此，觀察組的總有效率明顯對照組。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療術在治療下肢靜脈曲張性潰瘍時可有效阻斷淺靜脈及交通靜脈系統的異常返流，降低下肢靜脈壓，有效促進潰瘍的愈合。該方法安全、操作簡便、創傷小、術后復發率低，有較廣闊的應用前景，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]嚴金林，李曉強，許中友，等.腔內激光灼閉術與抽剝術治療下肢靜脈曲張療效比較[J].中國現代醫生，2013，51（9）：22-24.

[2]孫春亮，李安富，徐憲輝，等.腔內激光治療大隱靜脈曲張并發癥的防治[J].中國普通外科雜志，2007，16（6）：598-599.

[3]趙辯.臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2001：901.

[4]劉暉.大隱靜脈曲）張的微創治療進展[J].醫學綜述，2009，15（23）：3588-3590.編輯/安樺