臨床藥師對(duì)1例肝癌患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

摘要：目的 了解臨床藥師在肝癌患者癌痛控制中的作用。方法 采用美國衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，對(duì)癌痛患者開展用藥教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物治療中存在的問題，結(jié)合我國臨床的特點(diǎn)并優(yōu)化給藥方案。并比較在介入藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，患者疼痛評(píng)分、疾病緩解程度、生活質(zhì)量改善、用藥依賴性等方面的改善情況。結(jié)果 對(duì)患者實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，本例患者疼痛評(píng)分、疾病程度、用藥依賴都得到有效改善。結(jié)論 臨床藥師參與癌痛患者的治療過程，可有效減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肝癌患者；疼痛；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

疼痛是中晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一，癌癥疼痛會(huì)從心理、生理、精神及社會(huì)等方面降低腫瘤患者的生活質(zhì)量[1]。隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深入，藥師逐漸加入到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提供關(guān)于藥物治療學(xué)方面的建議。近年來，隨著治療手段的進(jìn)一步發(fā)展，理論上合理使用藥物療法與非藥物療法可以緩解90%～95%的疼痛，但在實(shí)際生活中，未緩解的疼痛依然以較高的比率存在。對(duì)于癌癥患者來說，如何更合理的應(yīng)用藥物來提高癌痛控制的水平的訴求依然是臨床藥師參與醫(yī)療過程的主要任務(wù)。開展臨床藥師通過參與治療的方式對(duì)減輕患者痛苦所發(fā)揮的作用研究，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，推進(jìn)臨床藥學(xué)的工作，實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值具有重要意義本文就藥師參與1例晚期肝癌患者的止痛治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為臨床藥學(xué)工作的開展提供參考。

1 病例摘要

患者女，57歲，2014年5月1日因肝癌伴全身多處轉(zhuǎn)移、急性支氣管炎入住該院內(nèi)1科。查體： T36.5℃，P70次/min，R20次/min，BP110/60mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，左側(cè)頸部有數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大的約2×2.5cm，質(zhì)硬，移動(dòng)度差，左側(cè)腋窩部有2個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大的約1×2cm，質(zhì)硬，移動(dòng)度差；咽充血，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及干濕羅音，頸部僵硬，壓痛。刺激性干咳2+月，頸部僵硬伴頭痛1+月，立位及轉(zhuǎn)換體位疼痛加重，臥位時(shí)減輕，疼痛加重15 d。

2 臨床治療情況

患者入院后立即吸氧，2L/min，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予20%脂肪乳250 ml、復(fù)方氨基酸注射液250 ml、胸腺五肽10 mg、氨溴索60 mg，靜脈滴注，1次/d，頭孢美唑鈉2 g，vi gtt，q12h，連續(xù)使用5 d。2014年5月14日頭痛緩解不明顯，雙下肢疼痛麻木，給予鮭降鈣素注射液50u，肌肉注射，1次/d，連續(xù)使用15 d。2014年6月18日10：00患者躁動(dòng)明顯，血壓下降，血氧飽和度下降，家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)勿須積極搶救及支持治療，再次拒絕搶救并簽字認(rèn)可，于6月18日10：17床旁心電圖呈一直線，臨床死亡。

3 癌癥疼痛治療情況

患者入院后陸續(xù)口服曲馬多片，又聯(lián)合肌肉注射曲馬多注射液分別50 mg、80 mg、100 mg。又肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg，口服鹽酸嗎啡緩釋片30 mg，1次/d，連續(xù)使用6d；5月31日09：00肌肉注射嗎啡注射液5 mg，間隔3～4 h又肌注嗎啡注射液5 mg，6月2日嗎啡注射液增加至10 mg，患者全身疼痛明顯，家屬強(qiáng)調(diào)\"不考慮藥品的毒副作用，能止痛就行\(zhòng)"。6月7日患者及家屬強(qiáng)烈要求請(qǐng)麻醉科使用0.9%氯化鈉注射液80 ml+枸櫞酸芬太尼注射液0.5 mg+鹽酸曲馬多注射液700 mg+格拉斯瓊注射液3 mg，vi鎮(zhèn)痛泵，2ml/h，患者還是疼痛，又繼續(xù)每天間隔6～7 h肌肉注射嗎啡注射液10mg以緩解患者痛苦為目的。

6月9日麻醉科醫(yī)師推薦0.9%氯化鈉注射液45 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 mg+格拉斯瓊注射液3 mg，vi鎮(zhèn)痛泵，2～3ml/h，患者還是訴疼痛，大喊大叫，立即肌肉注射嗎啡注射液10 mg后疼痛消失，以后每次劑量加至15 mg肌肉注射后患者安靜下來。藥師建議對(duì)該患者疼痛進(jìn)行評(píng)估后規(guī)范使用嗎啡，首先口服鹽酸嗎啡緩釋片30 mg，2次/d，按時(shí)給藥，逐漸加大劑量，必要時(shí)再規(guī)范使用嗎啡注射液（與處方醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士溝通，按照藥品說明書應(yīng)該是皮下注射嗎啡注射液，均接受），停用舒芬太尼注射液是因?yàn)橛盟庍^量主要表現(xiàn)為呼吸抑制，用于癌癥疼痛是屬于超說明書用藥，超說明書用藥存在比按說明書用藥更大的風(fēng)險(xiǎn)。主管醫(yī)師及家屬采納了建議。經(jīng)觀察，患者疼痛得到有效控制，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

4 討論

臨床藥師指出；從該患者的綜合治療情況來看，口服鹽酸嗎啡緩釋片30 mg1次/d，連續(xù)使用6 d。使用間隔時(shí)間不妥，致使患者疼痛未緩解；鹽酸曲馬多注射液和鹽酸嗎啡注射液使用無規(guī)律，患者訴疼痛才\"按需\"使用。主管醫(yī)師及護(hù)士在進(jìn)過共同討論后均接受了藥師的用藥建議。對(duì)患者實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，本例患者疼痛評(píng)分、疾病程度、用藥依賴都得到有效改善。從本案列可以看出，臨床藥師參與癌痛患者的治療過程，可有效減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

根據(jù)WHO《癌癥疼痛三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對(duì)癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。中晚期腫瘤患者應(yīng)以\"提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)間\"為目標(biāo)進(jìn)行綜合治療[2]。癌癥疼痛藥物治療的主要原則：①口服給藥：首選口服給藥。口服給藥經(jīng)濟(jì)、方便，尤其對(duì)強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥不易產(chǎn)生依賴性，這樣便于患者長(zhǎng)期用藥。若不適合口服給藥或達(dá)不到止痛效果，可采用透皮貼劑、肛門給藥和輸液泵連續(xù)皮下用藥；②按時(shí)給藥：以往強(qiáng)調(diào)按照藥物的有效作用時(shí)間有規(guī)律地按時(shí)給藥，而不是按需給藥，而現(xiàn)在更主張對(duì)持續(xù)疼痛給予控緩釋藥物，對(duì)爆發(fā)痛臨時(shí)加用起效快、作用強(qiáng)的速釋藥物；③按階梯給藥：以往三階梯原則強(qiáng)調(diào)按階梯給藥，而現(xiàn)在更主張選擇藥物的原則是達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)、最小的副作用、最好的功能、最高的生活質(zhì)量；④個(gè)體化用藥：所用藥物劑量是應(yīng)以能使患者達(dá)到有效鎮(zhèn)痛為準(zhǔn)，不應(yīng)以各種鎮(zhèn)痛藥物推薦的常規(guī)劑量為標(biāo)準(zhǔn)，也不受藥典中規(guī)定的\"極量\"[3]的限制。

在臨床藥師參與臨床治療的過程中，藥師會(huì)更加關(guān)注藥品不良反應(yīng)，對(duì)于NSAIDs類藥物消化道潰瘍等不良反應(yīng)，阿片類藥物引起的便秘、惡心等，臨床藥師可以根據(jù)具體的情況提出更豐富合理的藥物治療建議。用藥教育的開展也消除了患者對(duì)于藥物成癮性的恐懼心理。臨床藥師參與患者用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，減少溝通的過程中的抵觸情緒，提高了患者的依從性，并能使患者降低疼痛感；提出的建議被采納，付出的勞動(dòng)得到醫(yī)師及家屬的認(rèn)可，對(duì)臨床藥師也是一種精神上的安慰。臨床藥師在癌痛中的職責(zé)尚有待討論，但其重要性還是不言而喻的。臨床藥師能更全面的從了解患者疼痛情況開始到給出更優(yōu)的藥物治療方案，發(fā)揮在癌痛控制中的作用，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vainio A，Auvinen A.Symptom Prevalence Group.Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer；an international collaborative study [J].Pain Symptom Manage，1996，12：3-10.

[2]《中國國家處方集》編委會(huì).中國國家處方集（2010，化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：555.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2007：174.

編輯/周蕓霏