牙根隱裂的診治分析

摘要：目的 提高臨床診治中對根隱裂的認識。方法 回顧根隱裂病例的臨床資料。結果 根隱裂診斷困難及其遠期療效的不確定性。結論 臨床牙體牙髓治療工作應警惕根隱裂的存在。

關鍵詞：根隱裂；易誤診

根裂是牙體牙髓疾病的一種，但由于肉眼不能發現，診斷比較困難，與其它牙體牙體牙髓病在臨床癥狀上有許多相似點，臨床常備的檢查，包括X線的檢查，往往都難以辨別，遠期效果不佳，易引起誤診或引發醫患糾紛，有必要引起重視。現將日常工作中遇到的根隱裂病例總結報告如下。

1 臨床資料

病例1：男，37歲，因左下后牙間歇性隱痛數月就診，近幾個月來，自感左下后牙隱痛，癥狀時好時壞，自行服用“消炎藥”，癥狀得到緩解，但始終未徹底治愈，查患者38/48前傾阻生，咬合關系個別正常牙合，未見牙缺失。37牙合面近中部分疑似隱裂狀條紋。叩（-）冷刺激實驗（±），X線未見明顯根周組織陰影。初步考慮為牙髓炎癥反應，給予其開髓行根管治療。治療后癥狀得以緩解，3年后患者因37松動，咀嚼無力回診，X片查根周少許陰影，叩（±），給予其再次根管塑化治療，3個月后患者復診，查37松動2～3度，牙周袋溢膿。給予其拔出患牙，見患牙近中根縱行裂，診斷為根裂。

病例2：女，54歲，因右下后反復疼痛1年余，自服“消炎藥”，癥狀時好時壞，就診時查46松動Ⅱ°～Ⅲ°牙齦充血腫脹，頰根分叉稍許外露，牙周袋深，叩（++）根尖X片示：46近中根尖管腔增寬，根周X線透亮降低，診斷為46松動，牙齦炎，根裂。經患者同意，拔除患牙。

病例3：男，27歲，因打球時致上前牙冠部分折斷，牙髓外露就診。當時經局麻下拔髓，根管封藥1 w后行樁冠修復。18個月后患者再次就診，查患牙松動2度，牙齦腫脹，牙周袋深，叩痛。X線示：根尖處管腔變寬。給予其拔除患牙。

病例4：男，44歲，因右下后牙自發性疼痛1 w，加重一晚，就診。主訴右下后牙1個月以前就感不適，偶遇冷水會一過性疼痛，并常有不定時的隱痛癥狀，近來常感到咀嚼時用不上力，自行服用“消炎藥”效果不大，近1 w來自感上訴癥狀逐漸加重，昨天晚上睡后疼痛難忍，于今日清晨到我科診就診。就診時查：右下8智齒已拔除，47冷刺激（艸），叩痛（±），松動無，遠中鄰面淺中齲，46正常無齲壞。診斷為47急性牙髓炎。給予局麻下開髓失活，1 w后給予其根管充填術，15 d后行烤瓷全寇修復。1年后患者再次復診，訴右下后牙隱痛，咀嚼無力。查47松動2度，叩（++），根尖X片示：47遠中根管口變寬，根尖周陰影。給予其另行塑化治療，癥狀不能緩解。在其要求下給予其拔除患牙，見47遠中根縱行裂，診斷為根裂。

病例5：女，29歲，訴下前牙痛就診。查32無明顯齲壞，叩（++），診斷為根尖周炎。給予其開髓行根管充填術。1年后患者復診，查32牙周袋，松2度，X片示：牙槽骨吸收。拔除患牙見根縱向裂。

2 討論

根隱裂為牙體牙髓病中的一種。牙結構的薄弱環節是隱裂牙發生的易感因素，這些薄弱環節不僅本身抗裂強度低，而且是牙承受正常牙合力應力集中的部位。慢性持續性的創傷牙合力，對本病發生起重要作用。在全口牙中，以承受牙合力最大的第一磨牙發生率最高，其中下頜第一磨牙高于上頜第一磨牙。另外，可能與牙根發育上的缺陷有關。磨牙近中根發生隱裂的比例明顯超過其他牙根，估計與近中根在解剖結構方面的弱點有關[1]。根管牙膠充填時的側向壓力過大也是導致根裂的原因，可能是治療后牙本質脫水，失去彈性所致。根裂其臨床表現不典型性，與其它牙體牙髓病臨床癥狀相似，冷熱刺激痛，咀嚼痛，晚期出現自發痛，并有牙齦反復腫脹，有叩痛和松動，絕大多數有牙周袋，需仔細檢查才能發現。一般均會有咀嚼粗硬或韌性纖維性失食物時的短暫而模糊的不適感，或有很輕微的酸痛感，這是診斷隱裂牙的一個重要依據[3]。X線常常難以分辨。使其診斷困難。據文獻報道，根隱裂治療成功率低，大多數病例經歷反復多次治療，最后仍要拔除患牙處理。治療上，因在臨床工作中，患者的主訴為僅有酸，癢，不適等感覺，臨床診查陽性體征不太突出，但經仔細詢問病史，大都數還是有間隔性如咀嚼痛，冷熱刺激痛等，體查常常見有松動，有些還伴有牙合面隱裂等。治療上常常開髓治療，①緩解患者的不適，②觀察后續治療的效果，以與患者進一步溝通，進行下一步治療的措施，摘除病變牙髓和根髓，嚴密充填根管。遠期效果常常不好，主訴常為咀嚼無力，體查可見明顯松動，多無明顯自發性痛，癥狀以隱痛為主。

可能是創傷或根管完整性的缺損[2]，抗壓力的減低，以及滲入根管的牙周組織液作為殘余細菌良好的培養基，細菌由此獲得營養后大量增殖，構成新的感染或者是咬合力的破壞以及醫源性等因素，其遠期多為拔牙處理。本組病例，最后回診時間最長為36個月，提示其遠期療效不佳。回診時間長短不一，其機制可能與隱裂的程度、口腔的咬合力、口腔內環境、身體抵抗力以及醫生的操作等有關。

X線的診斷是非常必要的，是臨界床上診斷根裂的重要手段。因普通根尖牙片因放置位置的關系，常常難以獲得滿意的圖像。VILLA口腔ROTOGRAPH EVO系列全景X光機，以其多軸移動技術，多點患者定位功能獲得高清晰圖像，只是其價格不菲，難以在綜合醫院的口腔科普及。其主要的X線圖像為根管腔的下段增寬，且在根尖處增寬[1]，我們在臨床上發現多數根隱裂發生在下頜磨牙的近中根，常常伴有牙合面隱裂，可能是解剖因素和咬合因素共同作用的結果。據報道，牙合面隱裂伴根隱裂的幾率高達25%。

總之，對于根隱裂臨床診查工作中，應仔細辨查，對臨床上患牙經反復多次治療效果不佳，又不能用其它原因解釋的，應考慮牙根隱裂的存在。

參考文獻：

[1]樊明文.牙體牙髓病學[M].北京：人民衛生出版社，2004：132-133.

[2]徐君伍.后牙縱折和觀察[J].交通醫學，2008，22（2）：176-178.

[3]徐海，王貽寧.隱裂牙綜合征的研究進展[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2004，14（10）：596-598.

編輯/羅茗柯