臨床1例社區獲得性肺炎的診治心得

摘要：社區獲得性肺炎（CAP）為常見病和多發病，通過實際病例，共同探討、學習 社區獲得性肺炎；盡量避免不恰當的經驗性治療 ， 減少抗生素的濫用，節約醫藥衛生資，更好地為患者去除病痛，挽救生命，恢復健康。

關鍵詞：社區獲得性肺炎；診治；心得

1 CAP現狀

1.1人口老齡化。

1.2免疫損害宿主增加。

1.3抗生素耐藥率上升。

1.4病原體變遷。

1.5診療方面的問題。CAP 作為內科、 感染科常見病，在診療方面，仍存在各科醫生對 CAP 診治普遍存在主觀不夠重視，治療不夠規范的問題。

2 重癥 CAP

在 CAP 住院患者中大約 1/4 為重癥肺炎患者，重癥肺炎的病死率遠遠高于普通肺炎。因此，感染科醫生應具有此方面的意識，及時評估肺炎的嚴重程度并收入病房或 ICU，如此可以大大降低相關并發癥和病死率。

3 病例

男性，51歲，因消瘦1個月，發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血6d，于2013年9月6日入院。

入院前3個月患者工作勞累，近1個月體重明顯下降，1w前無明顯誘因出現發熱，體溫高達39℃，伴乏力，發熱，無盜汗，需藥物干預體溫方能下降，發病第3d，到當地診所輸液治療2d（為頭孢菌素類）治療無效，病情反而加重，出現較多膿性黏痰，間斷出現痰中帶血，2013年9月4日到當地衛生院就診，血常規：白細胞增多，胸部X線片提示雙肺上葉大片狀密度增高影，診斷為肺炎，給予頭孢噻肟鈉2.0gVD，2次/d、左氧氟沙星0.3g，VD，2次/d，靜脈滴注。治療2d病情無改善，仍高熱不退，并出現呼吸困難。9月6日為進一步診治來我院。以\"肺部感染\"收入院。

診療過程：根據勞累是誘因，突然發熱、咳嗽，咳膿性痰的病史，以及雙上肺散在濕性啰音的體征，結合外周血白細胞明顯升高以及雙側上葉大片狀模糊影的檢查結果，臨床診斷雙肺炎癥，肺結核待排除。入院后第1d給予哌拉西林/他唑巴坦4.5g，VD，2次/d，替考拉寧0.2g，VD，1次/d，左氧飛沙星0.5g，VD，1次/d。血常規檢查：WBC19.2×109/L，PLT266×109/L，N87%，L8.2%，淋巴細胞總數1.55×109/L，中性粒細胞總數16.6×109/L。肌酐63μmol/L，尿素氮3.3mmol/L。空腹血糖5.78mmol/L。總蛋白45.1g/L，白蛋白18.1g/L，前白蛋白49.1mg/L。PPD弱陽性。用藥4d患者仍反復發熱，最高體溫達39.4℃，咳嗽劇烈，伴有少許膿性痰，間斷痰中帶血。肺部體征無明顯改善。痰涂片3次未見抗酸桿菌，痰中有少許G+球菌，未見真菌。

9月9日，外周血白細胞下降至14.2×109/L，入院3d后，中性粒細胞百分比反而進一步升高達91%。12月10日連續3次痰培養，結果均為銅綠假單胞菌生長，細菌對亞胺培南、他唑西林和左氧氟沙星敏感。由于患者前期檢查發現淋巴細胞總數顯著下降，說明患者存在免疫功能減退，9月10日抗生素改為泰能1.0g，VD，3次/d，左氟沙星0.5，VD，1次/d，加強營養支持，靜脈補充白蛋白20g，VD，1次/d，丙種球蛋白2.5g，VD，1次/d，連續5d。患者的體溫有所下降，于午后及傍晚仍有發熱，每天最高體溫均在38℃以上，不用解熱藥能降到37℃左右。期間仍咳嗽劇烈，有較多黃色黏稠痰液，偶有痰中帶血。查體雙上肺仍有散在濕性羅音。患者體重進一步下降，入院后體重下降2kg。9月16日查胸部CT：兩肺肺紋理增多，雙上肺可見大片狀密度增高影，邊緣模糊，左肺上葉可見無壁囊性透光區。與9月6日比較病灶范圍有所縮小，但密度增加。放射科診斷：雙肺炎并膿腫形成可能大。為除外肺結核，9月17日行支氣管鏡檢，術中發現雙肺商業支氣管黏膜充血，管腔內可見較多黃白色黏稠分泌物，吸收后管腔通暢，未見腫物。支氣管鏡吸收的分泌物，抗酸染色未見結核桿菌，痰培養為銅綠假單胞菌生長。9月18日，患者體溫下降至38℃以下，繼續維持上述方案。之后患者仍在每天的晚18點左右出現發熱，每次持續約1h，體溫能降至正常。期間仍間斷陣發性咳嗽，伴有少許黃色或者白色痰液，無咯血。肺部啰音范圍稍縮小。因考慮到左氧氟沙星有抗結核作用，為避免因可樂必妥的抗結核作用影響對患者非特異性肺部感染病情的誤判，于9月30日停用左氧氟沙星，繼續用亞胺培南/西司他丁抗感染治療，9月31日患者體溫完全恢復正常，咳嗽基本消失。10月4日復查X線胸片，右肺病灶基本吸收，左肺散在索條狀密度增高陰影。10月5日停藥觀察1w后未再發熱，患者出院。隨訪3w后門診復查，患者咳嗽消失。飲食、大小便正常，病灶進一步吸收，體重增加4kg。隨訪3個月患者體質完全恢復。

最后診斷：重癥社區獲得性銅綠假單胞菌肺炎

4 心得

從臨床診斷思維的角度來看該患者的臨床特點為：①中年男性，急性起病，既往體健；②突然起病，高熱伴有咳嗽、咳黃綠色膿性痰及咯血；③病變部位有濕性羅音；④外周血白細胞明顯升高；⑤X線胸片提示兩肺片狀模糊陰影。根據上述臨床特點可以得出肺炎的診斷。但是患者病程持續時間長達1個月，午后發熱，體重進行性下降，最初1w盡管使用了廣譜抗生素仍無明顯療效，似乎病灶還在進一步增加，這與普通社區獲得性肺炎不符。從而可以解釋患者療效不佳。

社區獲得性銅綠假單胞菌肺炎多發生于具有危險因素的患者，如肺結構性病變、支氣管擴張、免疫抑制劑的應用及多種抗生素的應用等，社區獲得性PAP可急性起病，快速進展并死亡，死亡率達30%。本例患者呈急性起病且肺部病變呈進行性發展，依靠3次痰培養和纖維支氣管鏡灌洗液培養結果均證實為銅綠假單胞菌感染。經仔細詢問病史發現患者最近3個月來勞動強度大，體重明顯下降，患者免疫力低下，從而導致感染。建議確診社區PAP應該仔細詢問病史，結合實驗室檢查判斷患者機體免疫力功能的水平，為診斷和預防提供證據。CAP 診治首先應根據癥狀、體征、 X 線的結果明確診斷是否及抗菌治療的指征，其次根據危險因素，對 CAP 病情進行嚴重度評估，從而決定 治療場所，判斷可能的致病菌并留取標本。最后應根據指南、當地病原菌耐藥資料、PK/PD及藥物經濟學來選擇抗菌藥物盡早開始經驗性抗菌治療。

編輯/蔡睿琳