經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠48例臨床分析

摘要：目的 觀察經陰道手術在剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者治療中的應用效果及價值。方法 選取從2013年9月～2015年9月我院收治的剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的患者48例，所有患者行經陰道子宮瘢痕處妊娠病灶清除術，對患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 ①患者術前平均血β-HCG水平為（42394.2±6984.4）IU/L，術后平均水平為（5312.6±4681.3）IU/L，兩者間差異有統計學意義（P<0.05）；②48例患者均順利完成手術，術中均可見子宮前壁下段瘢痕處有突起，呈紫藍色，成功清除病灶，病理證實為子宮瘢痕處胎盤絨毛組織。患者手術時間為20～70 min，平均為（34.6±9.8）min，術中出血量為20～150 ml，平均為（41.3±27.1）ml，住院時間為5～12 d，平均為（6.8±2.0）d。結論 對于剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者，經陰道手術治療安全可靠，效果顯著，且術后恢復較快，臨床值得推廣。

關鍵詞：經陰道手術；剖宮產；子宮瘢痕妊娠；臨床分析

近年來，我國剖宮產率不斷上升，使得剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠也逐年上升。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（簡稱CSP）是指經過剖宮產的婦女再次妊娠時，胚胎著床于前次剖宮產手術的子宮切口疤痕處，其是一種比較少見的異位妊娠類型[1]。該病的臨床表現多為子宮不規則出血、子宮破裂等。近年來，CSP也逐漸受到了婦產科醫師的重視，由于CSP有可能會引起孕婦子宮破裂、大出血等嚴重后果，因此應該盡早進行治療，否則會嚴重影響胎兒和孕婦的生命安全[2]。有學者稱經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠效果較 好[3]，本研究旨在觀察經陰道手術在剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者治療中的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取從2013年9月～2015年9月我院收治的剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的患者48例，所有患者均有一次以上剖宮產手術史，均經輔助檢查、經陰道B超等確診為子宮瘢痕處妊娠。患者的年齡從24～37歲，平均年齡為（30.2±4.1）歲。

1.2臨床表現 納入研究的48例患者主要臨床表現為不規則陰道流血、下腹疼痛不適及停經史。停經時間為34～121 d，平均為（57.6±17.8）d，其中有23例患者出現下腹部疼痛不適，另外25例患者無明顯下腹部疼痛。29例患者出現陰道不規則流血，平均流血時間為（13.4±6.7）d。

1.3輔助檢查 所有患者的血β-HCG水平均升高，平均為（42394.2±6984.4）IU/L。所有患者術前經陰道B超均可發現子宮下段剖宮產切口處妊娠囊樣或者混合型回聲包塊，測量妊娠囊著床處與子宮切口瘢痕處漿膜層、肌層以及宮頸外口的距離，并測量動脈阻力指數。

1.4診斷標準 診斷依據為：①有子宮下段剖宮產史；②停經后無痛性陰道流血或者清宮術后大出血；③尿或者血HCG陽性；④超聲可見：宮腔及宮頸管內未見妊娠囊；子宮峽部前壁可見妊娠囊，孕囊與子宮之間的肌層組織十分薄弱。

1.5方法 ①術前準備：完善常規術前檢查如肝腎功能、凝血功能、血尿常規、輸血前四項、心電圖及B超等，排除存在手術禁忌癥者。對于術前血清β-HCG>5000 IU/L或者B超提示子宮切口瘢痕處妊娠局部血流>1/2環狀血流的患者，術前給予口服米非司酮和肌注甲氨蝶呤進行預先處理。②患者進行常規的腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，排空膀胱，利用陰道鉤暴露陰道、宮頸，使用宮頸鉗夾宮頸上唇，向下拉暴露陰道前穹窿。在宮頸膀胱間隙注射100 ml NS，膀胱橫溝上方橫行切開陰道黏膜，分離膀胱子宮間隙，推開膀胱至膀胱腹膜反折處，暴露子宮峽部，尋找子宮瘢痕處妊娠病灶，置入陰道拉鉤暴露病灶，可見局部隆起，漿膜層表面呈現藍紫色，部分患者可見血管怒張，與妊娠病灶局部肌層浸潤注射6 U垂體后葉素，組織鉗夾閉子宮兩側血管，切開病灶最突出處，妊娠組織伴隨血塊突出。鉗夾切口止血，吸管清理切口內妊娠組織，修剪子宮前壁下段病灶處的瘢痕組織，全層連續縫合切口、陰道前壁黏膜，放置兩塊陰道塞紗并留置尿管；③術后處理：24 h后取出陰道塞紗，24～48 h拔除尿管，術后應用抗生素48 h，術后第2d開始監測患者血β-HCG水平，告知患者監測β-HCG 1次/w，一直到降為正常為止。

1.6統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術前后患者血β-HCG水平比較 患者術前平均血β-HCG水平為（42394.2±6984.4）IU/L，術后平均水平為（5312.6±4681.3）IU/L，兩者間差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 48例患者均順利完成手術，術中均可見子宮前壁下段瘢痕處有突起，呈紫藍色，成功清除病灶，病理證實為子宮瘢痕處胎盤絨毛組織。患者手術時間為20～70 min，平均為（34.6±9.8）min，術中出血量為20～150 ml，平均為（41.3±27.1）ml，住院時間為5～12 d，平均為（6.8±2.0）d。

3 討論

有資料顯示剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的發生率約為0.45%，其發病機制尚未十分明確。剖宮產、刮宮術及子宮鏡的手術均可能造成瘢痕妊娠[4]。隨著婦產科醫師對此病的重視以及超聲技術的發展，剖宮產術后瘢痕處妊娠的檢出率越來越高，一旦確診應該及早進行治療。臨床上對于CSP的治療主要包括：藥物、手術及介入手術等。藥物治療見效慢，且有子宮大出血的風險，常需聯合清宮術，而介入治療對醫師操作要求高，且價格昂貴，基層醫院難以推廣，經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠操作簡單，出血量少，復發率低，創傷小，患者易于恢復，且療效顯著[5]。

本研究結果顯示：①患者術前平均血β-HCG水平為（42394.2±6984.4）IU/L，術后平均水平為（5312.6±4681.3）IU/L，兩者間差異有統計學意義（P<0.05）；②48例患者均順利完成手術，術中均可見子宮前壁下段瘢痕處有突起，呈紫藍色，成功清除病灶，病理證實為子宮瘢痕處胎盤絨毛組織。患者手術時間為20～70 min，平均為（34.6±9.8）min，術中出血量為20～150 ml，平均為（41.3±27.1）ml，住院時間為5～12 d，平均為（6.8±2.0）d。

綜上，對于剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者，經陰道手術治療安全可靠，效果顯著，且術后恢復較快，臨床值得推廣。

參考文獻：

[1]徐筱芬，廖育新，黃瑞蓮.經陰道手術對產婦剖宮產后子宮瘢痕妊娠的應用實效性及安全性探究[J].中國醫學創新，2015，（11）：143-145.

[2]王帥，張巧俏.B超引導下經陰道子宮瘢痕妊娠物切除的手術護理[J].醫學美學美容（中旬刊），2015，（02）：530-530，531.

[3]黃小敏，柳曉春，鄭玉華，等.經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠58例臨床分析[J].現代醫院，2015，15（09）：45-47，50.

[4]馬志紅，趙曼曼，王丹陽.經陰道病灶切除術治療剖宮產子宮瘢痕妊娠臨床病例分析[J].現代婦產科進展，2015，（10）：772-774.

[5]孫曉秦，王偉，陳和瓊.經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術的臨床應用分析[J].中國婦幼健康研究，2015，（05）：1000-1002. 編輯/翟辰萬