中重度宮腔粘連的診治分析

摘要：目的 探討宮腔粘連的診斷、治療及預(yù)防。方法 選擇2005年1月～2015年11月本院診斷中重度IUA患者共100例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后1、3個(gè)月常規(guī)行宮腔鏡檢查。結(jié)論 我院采用宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連，術(shù)后放置金屬圓環(huán)、透明質(zhì)酸鈉及大劑量雌激素的綜合治療方法取得了良好的臨床效果，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：宮腔粘連；宮腔鏡；電切術(shù)；微型剪刀切除術(shù)；預(yù)防再粘連

宮腔粘連（intranuterine adhesion，IUA）又稱Asherman綜合征，是指宮腔肌壁（或）宮頸管的全部或部分閉鎖[1]。是由于多次宮腔操作或刮宮過度損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層裸露或破壞，使子宮肌層相互粘連。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、周期性下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)等。宮腔粘連是宮腔組織損傷后生理愈合過程的并發(fā)癥。近年來隨著對(duì)本病的逐步重視及宮腔鏡技術(shù)的普及，宮腔粘連診斷的病例呈逐年上升趨勢(shì)。人工流產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生宮腔粘連的概率越高。約1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)和40%的不孕癥患者有不同程度的宮腔粘連。故對(duì)宮腔粘連的診斷、治療及預(yù)防應(yīng)予高度重視。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005年1月～2015年11月本院診斷中重度IUA患者共100例進(jìn)行回顧性分析。其中早孕人工流產(chǎn)術(shù)后26例，多次人流、清宮36例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后15例，藥物流產(chǎn)不全及人工流產(chǎn)不全清宮術(shù)后10例，中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后8例，足月分娩清宮術(shù)后4例，分段診刮及取環(huán)術(shù)后1例；閉經(jīng)20例，經(jīng)量減少65例，繼發(fā)不孕10例，周期性腹痛5例；中度粘連70例，重度粘連30例。

1.2宮腔粘連的分類及治療效果標(biāo)準(zhǔn) 參照馮纘沖主編的《新編不孕不育治療學(xué)》分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，分類如下。宮腔粘連范圍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下探查宮腔粘連范圍累及宮腔<1/3為輕度，宮腔粘連累及宮腔面積1/3～2/3為中度，宮腔粘連累及宮腔面積>2/3為重度。粘連類型的分類標(biāo)準(zhǔn)：中央型粘連：又稱橋樣粘連，宮腔內(nèi)可見明顯的粘連帶，似橋樣連接宮腔前后壁或左右壁，宮腔有時(shí)可被分隔為左右兩個(gè)腔或前后兩腔；周圍型粘連：粘連發(fā)生于兩側(cè)壁，兩側(cè)壁內(nèi)聚，使宮腔狹小、兩側(cè)宮角可封閉，嚴(yán)重的宮腔狹小呈桶狀；混合型：即合并有中央型和周圍型兩類粘連。

宮腔鏡治療效果的標(biāo)準(zhǔn)：治愈：粘連完全分離，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，月經(jīng)量恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量較術(shù)前有增多，但未恢復(fù)正常經(jīng)量，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)；未愈：術(shù)后宮腔再粘連，月經(jīng)量仍少。

1.3診斷 根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查，可以作出IUA的初步診斷。超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜高回聲或缺損、不連續(xù)等。宮腔鏡檢查是目前診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡全面探查宮腔，可以對(duì)病變組織較為詳細(xì)、全面地觀察，可以更準(zhǔn)確、更直觀地判斷粘連的部位、程度、范圍及類型。能夠減少漏診，并可在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療。也可作為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）后的隨訪觀察手段。

1.4治療 IUA治療的主要目的是恢復(fù)宮腔原有的解剖學(xué)形態(tài)，改善月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)，提高生育率。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)（TCRA）是治療宮腔粘連的經(jīng)典手術(shù)。宮腔鏡下可以使用環(huán)形電極、針狀電極切割粘連帶，先分離薄膜樣和中央性粘連帶，后分離子宮下段和子宮底部粘連帶，最后分離周邊的和致密的粘連帶，直至恢復(fù)正常的子宮形態(tài)。效果肯定且止血良好，但是對(duì)子宮內(nèi)膜及周圍組織有一定程度的熱損傷，易影響胚胎的著床、導(dǎo)致粘連再發(fā)，子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高[3]。宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連的方法可在門診進(jìn)行，不需住院，醫(yī)療費(fèi)用低，無電能所致的瘢痕形成和正常子宮內(nèi)膜的破壞。宮腔粘連分離術(shù)后常規(guī)放置金屬圓環(huán)于宮腔內(nèi)，且宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2 ml，取臀高頭低位至少30 min。術(shù)后口服戊酸雌二醇（德國(guó)拜耳公司）6～10 mg/d×21 d，后10 d加用黃體酮膠丸200 mg，1次/d，療程為3個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后1、3個(gè)月常規(guī)行宮腔鏡檢查。術(shù)后1個(gè)月宮腔鏡檢查有粘連者予鈍銳性分離至宮腔形態(tài)正常后，需第2個(gè)月再次復(fù)查宮腔鏡。術(shù)后3個(gè)月宮腔粘連痊愈者，取出宮內(nèi)金屬環(huán)。術(shù)后3個(gè)月經(jīng)恢復(fù)正常30例，經(jīng)量較術(shù)前增多，但未達(dá)正常水平52例，無效10例，粘連復(fù)發(fā)20例。

3 討論

隨著人們的性觀念變化及無痛人流術(shù)的廣泛開展，宮腔粘連發(fā)病率逐年提高。婦科醫(yī)師對(duì)于出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎盤植入等宮腔粘連癥狀的患者，在排外內(nèi)分泌因素后應(yīng)建議其盡早行宮腔鏡檢查，及時(shí)治療，可提高治療的成功率。相關(guān)職能部門和醫(yī)院應(yīng)積極倡導(dǎo)女性進(jìn)行避孕，規(guī)范人工流產(chǎn)等宮腔操作，盡量減少人工流產(chǎn)及宮腔操作次數(shù)，將宮腔粘連的發(fā)生降低到最小程度。

3.1宮腔粘連作為人工流產(chǎn)術(shù)后的常見并發(fā)癥，可造成患者月經(jīng)不調(diào)、婦科炎癥，甚至不孕等，粘連分離術(shù)后易復(fù)發(fā)、妊娠率低。為完全消除宮腔內(nèi)手術(shù)后粘連應(yīng)以預(yù)防為主，任何宮腔內(nèi)操作都有可能造成子宮內(nèi)膜組織損傷并導(dǎo)致宮腔粘連。盡量減少宮腔內(nèi)的手術(shù)操作，操作中應(yīng)盡量減輕對(duì)宮腔組織的損傷。

3.2預(yù)防再粘連 IUA分離術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，其中20.0%～62.5%為重度粘連。對(duì)于已經(jīng)形成的宮腔粘連，主要治療是宮腔鏡下粘連分離術(shù)。術(shù)后應(yīng)給予防止宮腔粘連的預(yù)防措施。粘連分離術(shù)后的預(yù)防再粘連影響并決定治療效果。預(yù)防IUA分離術(shù)后的再粘連是治療IUA的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前還沒有一個(gè)較為理想的預(yù)防方法，多數(shù)學(xué)者趨向于以屏障治療為主的綜合治療。

TCRA術(shù)后常規(guī)于宮腔內(nèi)放置金屬圓環(huán)是廣泛使用、有效地預(yù)防術(shù)后IUA的方法，一般至少放置3個(gè)月。但是由于IUD面積有限，子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連。子宮內(nèi)膜組織尤其是基底層損傷的愈合過程，其病理生理變化包括局部水腫，白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞侵入，分泌炎癥介質(zhì)和生長(zhǎng)因子，局部新生血管增生，逐漸瘢痕化并和周圍組織形成粘連[4-5]。因此，預(yù)防粘連的關(guān)鍵應(yīng)是抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷的子宮內(nèi)膜再生，形成具有生理功能的子宮內(nèi)膜組織，防止瘢痕形成。損傷的子宮內(nèi)膜組織能夠再生為具有正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的子宮內(nèi)膜，只有形成了正常的子宮內(nèi)膜，才能從根本上消除再粘連的發(fā)生。

透明質(zhì)酸是存在于體內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)，其降解產(chǎn)物具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管再生和改善創(chuàng)面無瘢痕愈合的作用。因此，透明質(zhì)酸鈉凝膠及其衍生物被廣泛應(yīng)用于防止手術(shù)后組織粘連。Main等[6]報(bào)道透明質(zhì)酸鈉可有效預(yù)防宮腔鏡手術(shù)后的IUA。

雌激素可刺激子宮內(nèi)膜再生，加速裸露區(qū)的上皮化，防治新的粘連形成。劉玉環(huán)等[7]報(bào)道TCRA術(shù)后服用戊酸雌二醇10 mg/d，連續(xù)3個(gè)月可以提高IUA的治愈率，其效果優(yōu)于人工周期治療。

隨著人工流產(chǎn)及各種宮腔操作的增加以及宮腔鏡檢查的普及，IUA的發(fā)病率及診斷率日益升高。中重度IUA術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)仍是困擾醫(yī)生的難題。我院采用宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連，術(shù)后放置金屬圓環(huán)、透明質(zhì)酸鈉及大劑量雌激素的綜合治療方法取得了良好的臨床效果，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.

[2]馮纘沖.新編不孕不育治療學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：159-161.

[3] Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Asherman syndrome—one century later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.

[4]Salamonsen LA.Tissue injury and repair in the female human reproductive tract[J].Reproduction，2003，125（3）：301-311.

[5]Chen Y，Chang Y，Yao S.Role of angiogenesis in endometrial repair of patients with severe intrauterine adhesion[J].Int J Clin Exp Pathol，2013，6（7）：1343-1350.

[6]Main V，Cirronis MG，Peiretti M，et al.Efficacy of autocrosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，160（1）：1-5.

[7]劉玉環(huán)，趙玉婷，蔣東橋，等.大劑量雌激素對(duì)中重度宮腔粘連預(yù)后的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52（12）：14-16.

編輯/肖慧