基于國際經驗借鑒的整合性長期照護服務體系研究

張瑞利，徐 佩

基于國際經驗借鑒的整合性長期照護服務體系研究

張瑞利，徐 佩

人口老齡化背景下，家庭結構和社會結構的不斷轉型，傳統的家庭照料功能逐步瓦解，對老年人口的照護服務逐漸成為整個社會的責任。一方面，老年群體對照料服務的需求日趨專業化、多元化。另一方面，碎片化的照料服務體系缺乏整體思維和政策的整合，不利于老年群體對長期照護服務的需求滿足。本文從當前長期照護服務體系“碎片化”的表象和原因入手，借鑒國外發達國家及地區長期照護服務體系整合的經驗，探討對我國整合性長期照護服務提供的啟示。

長期照護服務；整合照顧；持續照顧

Kane（1978）首次提出了長期照護（Long-TermCare，LTC）的概念，認為長期照護是為先天或后天失能者提供醫療護理、個人照顧和社會性服務。國外實踐領域涌現出如老年人綜合照護方案（ProgramforAll-inclusiveCareoftheElderly，簡稱PACE）、社會健康維護組織（TheSocialHealthMaintenanceOrganization，簡稱SHMO）、無間斷照護（Ever-Care）等應對“碎片化”服務的有益手段?！八槠铡保‵ragmentedcare）即只考慮部分照顧風險的照料服務，對于老年人生活品質非常不利（Lowenstein，2000；Clarfield、Bergman和Kane，2001）。世界衛生組織定義了整合照顧（integratedcare）的概念，是指有關診斷、治療、保健、康復和健康促進等一系列服務活動，通過輸入、傳遞、管理和組織服務進行集成。

一、我國長期照護服務“碎片化”

（一）照護資源分割：醫療照護與生活照護分離

我國長期照護服務體系面臨“養老院看不了病，醫院養不了老”的現實問題。現行的主要的養老方式主要呈現醫養分割狀態，機構養老、社區養老與居家養老等，所提供服務主要是日常生活照料。但老年人隨著年齡的增長，身體素質下降，日常生活自理能力衰弱，特別是慢性病、惡性疾病患病率高，尤其是失能老人往往需要更多的、更專業的醫療護理資源，而這些方面的服務需求卻很難得到滿足。另外，長期照護服務體系中醫療康復功能和生活照料功能的社會責任分屬衛生和民政兩部門，部門功能的分割也是造成醫療照護和生活照護資源分割的重要原因。

（二）照護主體功能界限不清：正式照護與非正式服務功能重疊

正式照護（formalcare）是指通過公共融資的方式向符合條件的老年人提供照護服務，包括機構照護、居家照護、社區照護以及其他對照護服務提供者的支持行為，體現的是國家及社會在老年照護中的責任；非正式照護（informalcare）主要是由失能老人配偶、子女或其他親屬以及志愿組織提供，多數是不付費的照護服務。目前，我國失能老人的照護服務多由家庭提供或者通過私人購買照護服務的方式實現，但隨著家庭結構的變化，家庭居住模式也在改變，傳統的家庭非正式照護為主導的照護模式面臨極大挑戰。正式照護與非正式照護功能重疊導致失能老人多層次的長期照護服務需求難以得到滿足，責任分擔機制不明，長期照護服務遞送體系效率不高。

（三）照護功能不連續：不同層次照護服務片段化

目前我國還未在不同長期照護服務間建立正常的流動和相互銜接制度，不同層次的照護服務呈現片段化，由家庭、老年護理院、養老機構、社區居家養老服務、日間照護服務中心共同構成的持續照顧服務體系尚未建立；針對不同層次的照護服務的評估體系沒有統一建立；老年人逐步喪失自理能力時，如何讓老年人順利地轉移到另一個合適的地方養老或是就地享受應有的照料服務，而不是使原有為老服務機構被動地根據老年人情況而轉型，不同老年人照護機構之間的相互銜接制度亦尚未建立。照料服務片段化增加了失能老人享受適宜長期照護服務的無形和有形成本，從而降低了長期照護服務的可及性。

二、國外整合性長期照護服務制度的建設經驗

（一）醫療資源與養老資源相結合：醫養結合模式

老人對生活照料和醫療照護的雙重需求，要求打破養老和醫療之間的分割界限，建立集照料、醫療、護理、康復為一體的醫養融合型長期照護服務，真正實現“老有所養、老有所醫”的目標。在丹麥，“醫養結合”的重點放在對醫護服務人員的培養上。政府和學校等機構對“醫養結合”起到了積極的作用，專業的醫護服務人員彌補了丹麥長期照護服務體系中醫療護理人員的缺口，同時也使長期照護服務水平有了一定的提高。日本一般設置長期護理服務、康復訓練服務和簡單急救服務等醫療服務，嚴重疾病的治療則是通過與周邊醫院合作來解決。養老機構與周邊醫院合作既可以集中資源從事專業工作，從商業角度又可以實現互利互惠。

（二）國家與家庭間照護任務的合理分工：任務分工模式

部分學者認為正式照護對非正式照護存在“擠出效應”，即二者之間存在替代關系。也有研究認為二者之間的關系取決于照護服務類型，隨著照護程度的加深，替代關系傾向于消失。因此，以降低長期照護公共支出為目的的政策設計，必須充分考慮不同類型照護服務的異質性特征，國家和家庭之間有必要設計實現照護責任的“功能區分”（functionalspecialization），有學者稱之為“任務分工模式”（task-specificitymodel）：指家庭主要提供強度較小、非專業化、零散的日常生活照料，而專業化的、強度大的照護責任由國家提供。從歐洲國家長期照護制度改革的實踐看，國家和家庭間的分工合作越來越清晰。荷蘭2007年通過的《社會支持法案》，增加個人及家庭在長期照護服務中的責任。荷蘭引入“正常照護”（usualcare）概念，指每周低于8小時并低于3個月的照護服務，認為這些照護服務完全可以依靠家庭成員或親戚等非正式照護渠道獲得并且不會給對方帶來壓力。

（三）照顧環節無縫對接：持續性照顧

近年來，基于“持續照顧”理念，美國、澳大利亞、日本、韓國先后建立持續性的長期照護系統，涵蓋“機構、社區、居家”三大照護模式所提供的各類照護服務，能滿足不同層次、不同自理程度老年人的多樣化需求。持續照顧服務主要是指當老年人的健康情況發生變化，有相應機制能夠讓老年人及時獲得適合他們需要的養老服務。連續化的服務模式能把各項服務整合在同一體系中，使老人在整合后的體系中隨著情況的變化得到相應且持續的照顧。美國的退休養老社區連續醫療模式（Continuing Care Retirement Community，CCRC）是持續照顧的有益嘗試。CCRC提供連續性醫療、保健以及日常生活服務和支持，提供從社會活動支持到部分生活自理能力支持，到入住護理院直至臨終關懷的“一條龍”服務。除急病需要外住醫院的情況，老年人在CCRC社區內享受連續性的醫療照護服務，減少轉移居住的經濟成本和精神負擔，大大提高了生命功能和生活質量。

三、國外整合性長期照護服務制度經驗對我國的借鑒意義

長期照護服務遞送的整合，就是要將不同類型、不同功能的長期照護服務有機地結合起來，統一協調。在整合性長期照護服務體系中，老年人如果生病，病情嚴重時，可接受住院或急診治療服務，病情好轉時，轉入護理院、家庭病床、康復機構，接受專業康復護理服務。病情進一步好轉時，轉入非專業性的護理機構或家庭病床。針對具有生活自理能力的老年人，在社區或家中享受日間照料、輔助生活服務等照護服務設施，接受生活照料服務。實現整合性長期照護服務，需要將國家、市場和非營利組織等社會力量整合至長期照護服務供給體系之中，促進協同機制的完善，有效地提升長期照護服務的質量。

第一，“一個平臺”：建立家庭、社區、專業機構的立體型長期照護服務傳遞平臺

首先，構建適合中國國情的線上、線下的立體型長期照護服務傳遞平臺。首先，對老年人在社會服務、醫療康復服務、家政服務等各個方面的需求進行充分了解，對老年人的價格期望，需求熱點及服務滿意度進行調查，使服務傳遞平臺的設計更具有針對性和完整性，真真正正地提高照護服務的效率、降低照護服務成本，促進老年人與家人、老年人之間、老年人與服務提供者的互動，促進長期照護服務體系的完善。另外，充分發揮現代信息化手段，擴大長期照護服務平臺的服務覆蓋面和服務受眾。互聯網作為信息化社會重要載體，在長期照護服務體系中應該發揮重要作用，應充分發揮長期照護服務體系的網絡化的服務供給對家庭、社區和機構養老提供支持作用，促進平臺服務遞送的有效性和可持續性。

第二，“兩種制度”：完善準入制度和分級管理制度

整合性的長期照護服務體系在制度設計上要求實行科學合理的準入制度和分級管理制度?？茖W合理的轉入制度是長期照護服務質量的有效保證，分級管理制度是長期照護服務整合的有效“量尺”。目前國際通行的做法是首先建立科學的評估體系，對老年人的失能程度、患病情況、家庭資源等進行全面評估，依據評估結果制定適宜的長期照護計劃。目前我國尚未建立全國性的評估體系，因此確定科學合理的評估流程和評估指標，建立標準化評估工具，明確準入資格，是當前推行整合性長期照護首要解決的問題。在此基礎上，進一步制定分級標準，形成不同的照護等級，并據此對整合性長期照護服務體系中的各子系統進行定位，對設施和人員配置進行規范和建設，并依據長期照護服務需求和提供的實際情況，完善相應的服務準入機制和分級管理機制。

第三，“多元主體”：完善多元主體協同供給機制

整合性長期照護服務體系中需要強化政府的主導作用，首先需要在多元長期照護體系中對政府的角色進行定位。完善相關長期照護服務政策，明確國家為失能老人提供福利的方向、重點、方式和范圍。政府相關部門主要負責政策的制訂、實施，監督管理有關服務機構提供的服務質量并提供財力和政策支持。其次，要整合、優化與長期照護服務相關的部門，服務提供盡可能科學有效，避免因行政不暢造成服務提供的不足、沖突或者浪費。再次，平衡長期照護服務體系中家庭-國家的責任分工，給予家庭照料者充分的經濟和社會支持，緩解家庭照料者非正式照料服務提供的經濟和精神壓力，調動非正式照顧的積極性。最后，充分鼓勵其他提供主體的參與，尤其是充分發揮民辦服務機構的作用，通過志愿者組織等義工介入等形式，實現了長期照護服務提供從家庭——國家到多元部門的轉型。

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張瑞利，女，陜西西安人，南京中醫藥大學講師，研究方向：社會保障、衛生事業管理；

徐佩，女，湖北隨州人，南京中醫藥大學副教授，研究方向：企業管理、人力資源管理。

F120

A

1008-4428（2016）10-139-03

國家社科基金西部項目：基于““互聯網+”視角的社會服務供給模式創新研究（16XGL013）；江蘇省高校哲學社會科學項目：江蘇省失能老人長期照護服務供給整合模式研究（2016SJB630044）；江蘇省高校哲學社會科學項目：江蘇省農村老年人口醫療服務利用研究：基于政策供給與需求的視角（2014SJB176）。