不同淋巴清掃術式對食管癌手術切除患者的療效及并發癥的影響

郭 強 孫振卿 李鶴飛 王海波 張雪波 高 雅

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不同淋巴清掃術式對食管癌手術切除患者的療效及并發癥的影響

郭 強 孫振卿 李鶴飛 王海波 張雪波 高 雅

目的 探討不同淋巴結清掃術式對食管癌手術切除患者近期、遠期臨床效果的影響。方法回顧性分析接受食管癌根治術的268例患者臨床資料。按淋巴結清掃方式不同分為標準二野組(n=121)，全二野組(n=147)，觀察兩組患者的淋巴結清掃情況、術后并發癥、生存率及淋巴結復發情況。結果標準二野組淋巴結轉移率71.1%，全二野組淋巴結轉移率63.3%，差異無統計學意義(P>0.05)；全二野組術后并發癥發生率為17.0%(25/147)，明顯高于標準二野組的5.8%(7/121)，差異有統計學意義(χ2=7.948，P<0.01)。標準二野組的5年生存率為29.8%，全二野組的5年生存率為28.6%，差異無統計學意義(χ2=0.005，P>0.05)。標準二野組術后淋巴結復發率為41.3%(50/121)，遠遠高于全二野組的19.0%(28/147)，差異有統計學意義(χ2=15.959，P<0.01)。結論與標準二野淋巴清掃術相比，全二野淋巴清掃并未提高食管癌患者術后生存，相反還帶來了更高的并發癥風險。

食管癌；食管切除術；淋巴結清掃；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1512～1514)

食管癌根治術是食管癌的首選治療方法，淋巴道轉移是食管癌根治術治療失敗的主要原因[1]。本研究通過對2005年1月至2010年12月期間在我院接受食管癌根治術患者的臨床資料進行回顧，以探討不同淋巴清掃術式對食管癌患者臨床療效及并發癥的影響，從而指導臨床選擇最佳淋巴清掃方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月至2010年12月期間在我院接受食管癌根治術且接受定期隨訪的268例患者臨床資料，所有患者均采用Ivor-Lewis食管切除，其中行標準二野淋巴結清掃術者(121例)納入標準二野組，行全二野淋巴結清掃術者(147例)納入全二野組。所有患者術前均經胃鏡取病理明確為食管鱗癌，常規行心電圖、食管造影、頸、胸、上腹部CT檢查。排除頸淋巴結轉移及術前新輔助治療的患者。標準二野組與全二野組患者的性別、年齡、病變部位等臨床病學資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 標準二野組與全二野組臨床資料比較/例

1.2 方法

所有患者接受Ivor-Lewis食管切除術并清掃淋巴結。參照AJCC食管癌淋巴結分布圖對淋巴結分組。標準二野組清掃范圍包括：上腹部于膈肌下清掃16組淋巴結，于胰腺上緣清掃17、18、19、20組淋巴結，胸部清掃7、8、9、10、15組淋巴結。全二野組清掃范圍在標準二野淋巴結清掃基礎上，同時清掃2、3、4組淋巴結。

1.3 隨訪

所有患者均接受電話隨訪，末次隨訪時間截止到2013年12月底，隨訪時間4～86個月，中位隨訪時間35個月。統計對比兩組患者的淋巴結清掃情況、術后并發癥、生存率及淋巴結復發情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。采用Kaplan-Meier法，Log-Rank檢驗進行生存分析，計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者淋巴結清掃情況

標準二野組121例患者共清掃淋巴結3675枚，其中86例患者術后病理提示有淋巴結轉移，轉移淋巴結366枚，淋巴結轉移率為71.1%；全二野組147例患者共清掃淋巴結4516枚，其中 93例患者術后病理提示有淋巴結轉移，轉移淋巴結501枚，淋巴結轉移率為63.3%，兩組患者淋巴結轉移率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組上腹部、中下及上縱隔淋巴結轉移率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者淋巴結清掃情況/%

2.2 兩組患者術后并發癥比較

全二野組術后并發癥發生率為17.0%(25/147)，明顯高于標準二野組的5.8%(7/121)，差異有統計學意義(χ2=7.948，P<0.01)。全二野組術后發生喉返神經損傷及呼吸衰竭的比例明顯高于標準二野組，差異均有統計學意義(P<0.01，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較(例，%)

2.3 兩組患者術后生存及淋巴結復發情況比較

標準二野組的5年生存率為29.8%，中位生存時間為41個月(95%CI 37.5～45.8)；全二野組的5年生存率為28.6%，中位生存時間為42個月(95%CI 37.1～46.7)；兩組生存差異無統計學意義(χ2=0.005，P>0.05)。標準二野組術后淋巴結復發率為41.3%(50/121)，遠遠高于全二野組的19.0%(28/147)，差異有統計學意義(χ2=15.959，P<0.01)。

3 討論

食管癌外科手術治療目的是為了延長患者生存期，提高生活質量，其中淋巴結清掃直接關乎到患者的術后生存率，尤其是下胸段食管癌患者下行性淋巴結轉移率很高，可達40%左右[2]。因此食管癌切除手術除了切除足夠長度的癌變食管外，還應該對病灶區域的淋巴結進行盡可能的徹底清掃。國內多數學者慣用標準的二野淋巴結清掃，包括中下縱膈和腹腔淋巴結，但是食管癌好發轉移的上縱膈及喉返神經旁淋巴結無法徹底清掃，這導致我國食管癌患者術后5年生存率僅為30%～35%[3]。隨著對食管癌淋巴結轉移規律的認識，全二野淋巴結清掃得到了提倡，全淋巴結清掃范圍在標準二野基礎上還包括雙側喉返神經區域的上縱隔淋巴結。有學者認為[4]，全淋巴結清掃不僅擴大了清掃范圍，增加了淋巴結清掃的數量，對術后病理分期的準確性有所提高，降低了局部復發的概率。我們此次研究中，標準二野組的淋巴結轉移率71.1%，高于全二野組的63.3%，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組上腹部、中下及上縱隔淋巴結轉移率差異也無統計學意義(P>0.05)。表明標準二野與全二野淋巴結清掃對于食管癌淋巴結轉移率影響無明顯差異。這可能與食管癌淋巴轉移特點有關，因為食管和縱隔之間淋巴網相互交通，淋巴轉移除連續轉移外，還可以雙向、跳躍式轉移。不過劉良等[5]卻證實，全二野淋巴清掃可以降低淋巴轉移率。我們認為，雖然全二野淋巴清掃增加了淋巴結清掃的范圍和數量，但是食管癌淋巴轉移往往發生時間較早，而本組患者多數局部晚期患者，因此影響了本研究的結果。但是從遠期療效來看，標準二野組術后淋巴結復發率為41.3%(50/121)，遠遠高于全二野組的19.0%(28/147)。可見淋巴清掃范圍對淋巴結復發影響較大，標準二野清掃范圍較小，增加了淋巴結復發的機率。吳昌榮等[6]證實，擴大食管癌淋巴清掃范圍，可以提高患者術后5年生存率。不過我們的結果顯示，標準二野組的5年生存率為29.8%，全二野組的5年生存率為28.6%，兩組生存差異無統計學意義，表明兩組淋巴清掃方式對食管癌患者的5年生存率卻無明顯影響。張愛民等認為轉移淋巴結是影響食管癌預后的重要因素，多組及多野淋巴結轉移的患者表明腫瘤已由局部發作為系統性病變，即使手術切除，仍然難以達到理想效果。本研究中雖然全二野組的淋巴復發率較低，但是淋巴轉移率與標準二野組無差異，因此對遠期生存率無改善。有報道[7]，有淋巴結轉移的食管癌患者手術切除后的5年生存率僅為12.6%～19.7%。遠低于我們此次研究結果。

淋巴清掃范圍擴大增加了手術并發癥的發生幾率。張琨等[4]曾證實，全二野淋巴清掃易于導致喉返神經損傷，其發生率為0.4%～65.0%。我們此次研究中，全二野組術后并發癥發生率為17.0%，明顯高于標準二野組的5.8%，其中全二野組中術后發生喉返神經損傷及呼吸衰竭的患者比例明顯高于標準二野組。可見全二野淋巴清掃術后并發癥發生率較高。

一般認為，更大范圍的清掃應該獲得更大的生存獲益，但是我們的研究結果顯示，全二野淋巴清掃并未提高食管癌患者術后生存，相反還帶來了更高的并發癥風險。因此，我們認為食管癌患者應該進行準確術前評估，以采取適當的清掃方式。

[1] 劉尚國,白 玉,趙寶生,等.復發轉移食管癌患者的預后因素分析〔J〕.中華腫瘤雜志,2014,36(11):143-147.

[2] 紀 勇,陳國強,黃 斌,等.胸段食管鱗癌淋巴結轉移規律及淋巴結清掃方式探討〔J〕.山東醫藥,2010,50(38):16-17.

[3] 李學民,湯 薩,彭秀青,等.1973-2005年手術治療食管癌患者5年生存率變化分析〔J〕.腫瘤防治研究,2014,41(3):237-242.

[4] 張 琨,許起榮,王文憑,等.食管癌淋巴結清掃數目與術后并發癥的關系〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(4):342-345.

[5] 劉 良,葛 明,楊立信,等.全胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除及胸、腹腔淋巴結清掃手術治療食管癌的可行性及安全性分析〔J〕.醫學信息,2014,12(27):62.

[6] 吳昌榮,薛恒川,朱宗海,等.現代二野淋巴結清掃食管癌切除術的療效分析〔J〕.中華腫瘤雜志,2009,31(8):630-633.

[7] 張雙平,王春利,陳 蕓,等.胸段食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移、腫瘤長度與預后的關系〔J〕.腫瘤研究與臨床,2010,22(11):748-751.

(編輯：吳小紅)

Curative Effect Comparative Study of Esophageal Cancer Resection of Different Methods of Lymph Node Dissection Surgery

GUOQiang,SUNZhenqing,LIHefei,etal.TheAffilatedHospitalofHebeiMedicalUniversity,Baoding,071000

Objective To explore the short-and long-term therapeutic effect of different lymoh node dissection for esophageal carcinoma.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 268 patients with esophageal carcinoma underwent radical resection of esophageal carcinoma.According to the different lymph node dissection way,all patients were divided to standard group (n=121) and total group (n=147).The lymph node dissection postoperative complications,survival rates and lymph node recurrence were observed and compared between the two groups.Results The lymph node metastasis rate of standard group and total group was 71.1% and 63.3% respectively,the difference was not statistically significant (P>0.05).The morbidity of postoperative complications was 17.0%(25/147) in total group and 5.8%(7/121) in standard group,there had significant difference between them (χ2=7.948,P<0.01).There was no marked difference between the 2 groups in 5-year survival:29.8% vs.28.6% (χ2=0.005,P>0.05).The lymph node recurrence rates were 41.3% and 19.0% respectively (χ2=15.959,P<0.01).Conclusion Compared with standard lymphadenectomy,total lymphadenectomy can not improve survival,instead brings more complications.

Esophageal carcinoma;Esophagetomy;Lymph node dissection;Survival rate

孫振卿

071000 河北大學附屬醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.038

R735.1

A

1001-5930(2016)09-1512-03

2015-10-19

2016-02-07)