特發(fā)性肺纖維化合并肺癌37例臨床分析

張 楠 雷 偉 曾 輝 黃建安

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特發(fā)性肺纖維化合并肺癌37例臨床分析

張 楠 雷 偉 曾 輝 黃建安

目的 探討特發(fā)性肺纖維化合并肺癌的臨床特點、診斷、治療和預后。方法回顧性分析37例特發(fā)性肺纖維化合并肺癌患者的臨床癥狀、實驗室檢查、胸部影像學、病理、治療及預后。結果37例患者的平均年齡(70.7±1.2)歲，男女比例為34∶3，平均吸煙指數(shù)(809.5±77.5)年·支，臨床癥狀主要為咳嗽咳痰(19/37),干咳(9/37)，痰中帶血或咯血(5/37)，胸悶氣急(18/37)。特發(fā)性肺纖維化合并肺癌的患者血清NSE、CEA、CA125水平較單純特發(fā)性肺纖維化患者高。胸部CT表現(xiàn)為在肺纖維化病變明顯的肺周邊近胸膜區(qū)域出現(xiàn)了團塊狀或結節(jié)狀的腫塊，其中8例患者伴有胸腔積液(8/37)。病理類型以腺癌(14/37)及鱗癌(13/37)為主。大多數(shù)特發(fā)性肺纖維化患者發(fā)現(xiàn)合并肺癌時基本已處于肺癌中晚期，預后差，37例患者的中位生存期為6個月。結論特發(fā)性肺纖維化合并肺癌發(fā)生率高，易漏診及誤診，且治療難度大，預后差，需盡早行相關有創(chuàng)檢查明確診斷。

特發(fā)性肺纖維化；肺腫瘤；血清腫瘤標記物

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1473～1475)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是1種慢性的、持續(xù)進展的間質性肺疾病，病變可引起彌漫性肺纖維化，導致肺功能損害和呼吸困難[1]。其病情呈進行性發(fā)展，而且在其病程中可有諸多合并癥，如肺癌[2]。IPF患者的呼吸相關腫瘤指標常有不同程度的增高，且近年發(fā)現(xiàn)IPF患者罹患肺癌的發(fā)生率明顯高于普通人群,這2種疾病常伴隨出現(xiàn)。也有學者認為IPF為肺癌的癌前病變，在疾病診斷后其中位生存期只有3年[3]。特發(fā)性肺纖維化合并肺癌(lung cancer associated with idiopathic pulmonary fibrosis,IPF-LC)的患者常因肺功能差等原因無法耐受放化療等而限制了患者治療手段的選擇，同時放化療及靶向治療治療手段又會加重肺纖維化進程，如此導致其治療難度大，預后差，生存期短。現(xiàn)通過總結37例IPF-LC患者的臨床資料，為臨床工作者對IPF-LC的早期診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月-2015年2月我院共收治的37例IPF-LC患者的臨床資料，了解病情轉歸及預后。其中男性34例，女性3例，年齡為46～84歲，平均年齡(70.7±1.2)歲。37例患者總體吸煙率為91.9%(34/37)，其中男性患者均有吸煙史，平均吸煙指數(shù)(809.5±77.5)年·支，83.8%的患者吸煙指數(shù)大于400年·支。此外我們還收集了同期101例單純IPF患者的臨床資料，單純IPF組患者平均年齡為(64.6±1.0)歲，男女比為(57∶44)，吸煙率為39.6%，平均吸煙指數(shù)(285.5±43.8)年·支。

1.2 臨床特征

臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰(19/37)，干咳(9/37)，痰中帶血或咯血(5/37)，胸悶氣急(18/37)，胸痛(3/37)，發(fā)熱(3/37)，另有5例患者無任何癥狀，為體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶。

1.3 實驗室檢查

IPF-LC患者的血清NSE、CA125、CEA這3個指標較單純IPF組患者高，其余指標無明顯差異(表1)。37例患者中28例患者行肺功能檢查，其中24例為限制性通氣功能障礙(11例合并彌散障礙)，4例為混合型通氣功能障礙，另有9例患者因肺功能太差無法行肺功能檢查。

表1 單純IPF患者與IPF-LC患者血清腫瘤標記物水平比較 (±s)

表1 單純IPF患者與IPF-LC患者血清腫瘤標記物水平比較 (±s)

血清腫瘤標記物IPF組(n=101)IPF-LC組(n=37)P值NSE17．7±1．327．6±5．20．026CYFRA2116．1±0．99．1±1．50．071CA72-412．8±6．514．0±9．60．915CA12541．0±7．696．7±23．20．008CA15330．2±3．334．4±5．60．488CEA3．5±0．420．1±4．9<0．001

1.4 影像學檢查

胸部CT示病變以兩肺下葉背部周邊胸膜下呈網(wǎng)格狀或條索狀陰影為著，其間有囊狀透亮區(qū)，病變呈新月狀分布，病變嚴重者呈蜂窩肺改變甚至可累及全肺。腫瘤多發(fā)生于肺纖維化明顯的肺周邊近胸膜區(qū)域，主要為團塊狀或結節(jié)狀，有分葉、毛刺，有的亦見空洞。腫塊發(fā)生于左上葉6例，左下葉8例，右上葉5例，右中葉4例，右下葉14例，其中6例位于肺野中央或肺纖維化病變較輕的區(qū)域，其余均位于肺纖維化明顯的肺周邊近胸膜區(qū)域(83.8%,31/37)。

1.5 確診方式

肺癌的確診分別通過纖維支氣管鏡活檢19例,通過手術切除腫塊明確病理8例，CT引導下經皮肺穿刺4例，胸腔穿刺術后胸腔積液中找到腫瘤細胞3例，痰切片見癌細胞2例，胸腔鏡肺活檢1例。IPF的診斷標準參考2011年美國胸科協(xié)會的診斷標準[4]。

1.6 病理及分期

病理類型以腺癌(14/37)及鱗癌(13/37)為主,還包括小細胞肺癌(6/37)，肉瘤樣癌(1/37)，復合癌(3/37)，其中為2例腺鱗癌，1例復合型小細胞癌(復合成分為腺癌)。發(fā)現(xiàn)肺癌時大部分患者已處于腫瘤中晚期，非小細胞肺癌患者中：Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期14例，Ⅳ期13例；小細胞肺癌中：局限期2例，廣泛期4例。

2 結果

2.1 治療

13例患者行單純化療(化療前PS≤2分)，另有13例患者行手術治療，其中6例患者行術后輔助化療，1例術后輔助放療，1例術后未予特殊治療，2例患者術后不久因呼吸衰竭死亡，3例患者前往外院手術，術后情況不詳。1例胸腔鏡肺活檢患者活檢后輔助化療。余10例患者因PS評分>2分或家庭因素等未予特殊治療，僅予氧療、抗感染、支持治療等。

2.2 預后

37例住院期間死亡5例，9例于出院后數(shù)日至4個月內死亡，2例失訪，中位生存期為6個月。20例化療患者中7例因肺功能差無法完成4～6個周期的化療。

3 討論

近年來IPF患者罹患肺癌的發(fā)病率逐年增高，其中以老年吸煙的男性患者居多。在調整了年齡、性別、吸煙習慣等因素后，肺癌在IPF患者的發(fā)生率較普通人群增高了4.96倍[5-7]。患者英國的一項研究中將890例IPF患者與5884例對照組對比后發(fā)現(xiàn)IPF患者肺癌發(fā)生率較普通人明顯增高(RR=7.31)，且男性所占比例更高[7]。本研究中男性所占比例為91.9%，與報道大致相符，建議老年IPF患者進行規(guī)律門診隨訪，監(jiān)測病情動態(tài)。國外的統(tǒng)計中肺癌在IPF中的發(fā)生率波動范圍較大，約4.8%～48%，可能與各個統(tǒng)計樣本量不一樣有關[8]。本研究顯示IPF-LC在同期的IPF中的發(fā)生率為26.8%，提示IPF患者的肺癌發(fā)生率的確很高，醫(yī)生及患者本人都需給予高度重視，及早明確新發(fā)病變，改善患者預后。

IPF患者多為50歲以上的成人，男性多于女性，臨床癥狀主要為干咳及活動后呼吸困難等。報道中稱IPF合并肺癌者多見于男性、年齡>60歲和吸煙患者，臨床癥狀并無特異性，部分患者有痰中帶血、聲音嘶啞等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)IPF-LC患者較單純IPF患者平均發(fā)病年齡更高，男性比例更大，吸煙率及吸煙指數(shù)更高。這類患者普遍都有大量吸煙史，研究發(fā)現(xiàn)吸煙是肺癌發(fā)生的獨立危險因素，也是IPF的環(huán)境危險因素[10]。值得注意的是本組中有咳嗽咳痰癥狀的患者多于單純干咳患者，與報道有差異，可能與本組中合并阻塞性肺炎的患者較多有關。本研究發(fā)現(xiàn)單純IPF患者極少合并胸腔積液，而在本研究組中IPF-LC患者中有8例患者伴有胸腔積液(8/37)，所占比例為21.6%，且單純IPF患者極少有痰中帶血及咯血，所以在臨床工作中發(fā)現(xiàn)IPF合并胸腔積液及痰中帶血、咯血患者要高度懷疑為IPF-LC，并行氣管鏡、胸腔穿刺等檢查，明確疾病類型，做到肺癌的早期發(fā)現(xiàn)及早期治療，延長患者的生存時間。

血清腫瘤標記物在肺癌患者中常常是增高的，常用來發(fā)現(xiàn)肺癌和監(jiān)測病情，IPF患者常有血清腫瘤標記物的升高。有報道稱血清CEA和CA125在間質性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)患者中常常是增高的，尤其是IPF患者，合并肺癌患者的血清CEA及CA125比單純ILD患者高，血清CEA及CA125的增高和ILD患者罹患肺癌風險的增加相關[11]。本研究發(fā)現(xiàn)IPF-LC患者較單純IPF患者，血清NSE、CEA、CA125的數(shù)值升高，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)IPF患者這些腫瘤指標有持續(xù)上升趨勢時需建議患者行其它一些輔助檢查如胸部CT，氣管鏡等以確定是否合并肺癌。故對IPF患者規(guī)律的進行血清腫瘤標記物的監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)IPF-LC有重要提示意義。

胸部CT是IPF-LC重要的影像學診斷手段。IPF-LC患者的腫瘤主要出現(xiàn)在肺纖維化或間質病變明顯的肺周邊近胸膜區(qū)域[12]，與本研究結論一致。當IPF患者胸部CT上出現(xiàn)結節(jié)及團塊影時，需進一步行經皮肺穿刺，痰切片，氣管鏡，痰培養(yǎng)等檢查，與IPF合并結核或真菌感染進行鑒別診斷。需要注意的一點是IPF中晚期患者常伴有纖維化瘢痕和并發(fā)阻塞性肺炎時出現(xiàn)的大片肺實變影容易掩蓋腫瘤病灶造成漏診，臨床需仔細甄別。對IPF患者行規(guī)律的胸部影像學隨訪是提早發(fā)現(xiàn)IPF-LC的重要手段，對IPF-LC的早期診斷及早期治療有重要意義。IPF-LC的組織學類型與一般肺癌類型相似，無明顯特異性，以鱗癌和腺癌最多見，其次是小細胞癌，大細胞癌或混合癌等[9，12]。本研究與報道相符。

目前臨床上對IPF的治療主要以抗炎為主并聯(lián)合免疫抑制劑及抗纖維治療。但有報道稱該治療方案在IPF治療中療效甚微或根本無效，幾乎不能改變疾病的自然病程和患者的生存率[13]。此外腫瘤的進展使IPF病人的預后更差。有學者發(fā)現(xiàn)單純IPF患者與IPF-LC患者死亡率的差異并不是由于肺纖維化的惡化導致的，而是由腫瘤的進展和肺癌治療過程中的并發(fā)癥導致的[14]。臨床上對IPF-LC的治療方案的選擇主要取決于肺纖維化得嚴重程度及肺癌的分期。腫瘤分期較早，未轉移且肺纖維較輕的患者盡量選擇手術治療；終末期肺癌患者選擇化療或支持治療，當然關于治療方式的選擇方面還有很大一部分取決于患者的主觀意愿。IPF患者的預后差，在此基礎上合并肺癌導致病情更加嚴重，進展更快，大多因IPF急速惡化及肺部感染而死亡。本研究中患者預后差，中位生存期為6個月，考慮仍有一部分患者在隨訪中暫無法得出總體生存率等結果。

IPF-LC患者預后極差，有肺纖維化及腫瘤的雙重特點。病人多為老年吸煙男性，臨床應密切監(jiān)測老年IPF患者的腫瘤指標及對其規(guī)律地行門診及胸部CT隨訪，尤其是出現(xiàn)痰中帶血及咯血、腫瘤指標如NSE、CEA、CA125增高或合并胸腔積液、肺部結節(jié)的患者需重點排查腫瘤，利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，實現(xiàn)早期治療，以達到延長患者生存期的目的。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of 37 Cases of Lung Cancer with Idiopathic Pulmonary Fibrosis

ZHANGNan,LEIWei,ZENGHui,etal.TheFirstHospitalAffiliatedtoSoochowUniversity,Suzhou,215006

Objective To study the clinical feature,diagnosis,treatment and prognosis of lung cancer with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF-LC).Methods Clinical symptoms,laboratory tests,chest imaging,pathology,treatment and prognosis of 37 patients with IPF-LC were analyzed retrospectively.Results Mean age and average smoking index of 37 patients were (70.7±1.2) years and (809.5±77.5) piece/year.34 patients were male.Clinical syndromes including cough and expectoration (19/37),dry cough (9/37),bloody sputum or hemoptysis (5/37),and dyspnoea (18/37).CEA,CA125 and NSE in IPF-LC were higher than those with idiopathic pulmonary fibrosis.Chest CT showed a massive or nodular mass in the area near the pleural area of the lung with obvious lung fibrosis.In addition,there were 8 patients with pleural effusion.The pathological types were adenocarcinoma (14/37) and squamous cell carcinoma (13/37).Most of the patients were in the advanced stage of lung cancer when they were diagnosed.The prognosis was poor and the median survival was only 6 months.Conclusion IPF-LC has high incidence,which is easily miss diagnosed or misdiagnosed,and the treatment is difficult with poor prognosis.The invasive examination should be taken as early as possible.

Idiopathic pulmonary fibrosis;Lung cancer;Serum tumor marker

黃建安

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.026

R734.2

A

1001-5930(2016)09-1473-03

2015-10-19

2016-03-10)