丙泊酚麻醉在胃癌內鏡黏膜下剝離術中的安全性和有效性研究

苗素琴 張 瓊 申培培

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丙泊酚麻醉在胃癌內鏡黏膜下剝離術中的安全性和有效性研究

苗素琴 張 瓊 申培培

目的 觀察丙泊酚麻醉在胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中的安全性和有效性。方法選取胃癌患者共78例，依據麻醉方法不同隨機分為對照組(39例)和觀察組(39例)；對照組采取維庫溴銨和芬太尼進行麻醉；觀察組在對照組基礎上靜脈持續泵入丙泊酚；兩組均行內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療。比較兩組手術時間、住院時間以及術中出血量；記錄兩組1個月隨訪期間并發癥；比較兩組術后視覺模擬疼痛評分(VAS)和Ransay評分；檢測兩組血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平。結果對照組并發癥發生率為17.95%，觀察組并發癥發生率為12.82%，比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者在手術時間、住院時間以及術中出血量方面均明顯優于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)；術后6 d，觀察組VAS評分明顯低于對照組，Ransay評分明顯高于對照組(P<0.01)；術后1 h和6 h，觀察組血清HMGB1水平分別低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論在胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中應用丙泊酚麻醉，具有較好的有效性和安全性，值得臨床推廣應用。

丙泊酚；胃癌；內鏡黏膜下剝離術；安全性；有效性

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:,1445～1447)

胃癌為臨床最常見惡性腫瘤之一，調查顯示，我國范圍內每年約有60%的胃癌患者死于復發和轉移[1]；伴隨飲食結構和生活習慣的改變，該病的發病率呈逐年升高趨勢[2]。內鏡黏膜下剝離術(ESD)是治療胃癌的內鏡微創新技術，能夠對較大病變進行整塊一次性剝除以及切除潰瘍性病變，具有控制切除的大小及形狀等優點[3-4]。研究發現，不同麻醉方法在胃癌患者的圍術期以及術中對胃癌患者的預后產生重要影響[5]。丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，對胃癌手術切除術患者的血流動力學影響小，且患者術后蘇醒質量高，是目前胃癌根治術患者理想的麻醉藥物[6]。然而，丙泊酚麻醉在胃癌患者內鏡黏膜下剝離術的安全性和有效性研究尚未見報道。本研究擬觀察丙泊酚麻醉對胃癌內鏡黏膜下剝離術患者的有效性、安全性以及血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月-2013年10月本院收治胃癌患者共80例，依據麻醉方法不同隨機分為對照組和觀察組，療程中兩組患者均死亡1例，均實際完成39例；其中對照組中男性29例，女性10例；年齡44～62歲，平均(51.57±7.90)歲；病灶：賁門部5例，胃角部7例，胃竇部27例；病灶直徑1.61～6.95cm，平均(3.51±0.79)cm。對照組中男性27例，女性12例；年齡43～64歲，平均(52.03±7.87)歲；病灶：賁門部4例，胃角部6例，胃竇部29例；病灶直徑1.64～6.98 cm，平均(3.55±0.77)cm。兩組患者間在性別、年齡、病灶部位及病灶直徑基本情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組具有齊同可比性。

1.2 胃癌診斷標準

所有患者經胃鏡及組裝病理檢查確診，胃癌分化程度、TNM分期及淋巴結轉移依據2002年國際抗癌聯盟(UICC)標準[7]。

1.3 病例納入和排除標準

納入標準：①符合胃癌診斷標準者；②年齡40～65歲；③均為首次確診及首次手術治療者；④病灶直徑≤20 mm者；⑤黏膜內癌者；⑥所有患者知情，且簽署協議書。排除標準：①伴有凝血障礙者；②合并心腦血管、肺、肝、腎等系統嚴重疾病者；③術前診斷為類癌者；④不配合治療及隨訪者。

1.4 方法

麻醉方法。對照組：采用維庫溴銨0.1 mg/kg和芬太尼3 μg/kg；觀察組：在對照組基礎上靜脈持續泵入丙泊酚5～8 mg/(kg·h)。

兩組ESD治療：①術前：所有患者行血常規、血凝、心電圖、生化全套以及腹部CT等查體，行心電監護。②ESD具體方法為：以0.2%～0.3%的靛胭脂染色標識腫瘤邊界，以針狀刀在腫瘤邊界外側作標記；應用5%果糖、10%甘油、靛朋脂、腎上腺素以及生理鹽水的混合液行黏膜下注射；待病變充分抬舉，以針狀刀行預切開，以Flex刀沿標識外側將病變部位與周圍黏膜切開；再從切開邊緣逐漸剝離病變黏膜，病變范圍較大者，切除已剝離病變黏膜，剝離中間斷行黏膜下注射以維持病變黏膜的抬舉狀態，直到將病變完整剝離；剝離過程中，對黏膜創面出血點采取氬離子處理固化(氬氣刀)、金屬夾等處理，送檢完整剝離標本。③術后處理：術后24 h禁食、禁飲，相關實驗室檢查，心電監護，胸腹部X線檢查，補充水和相應能量，給予止血、抑酸以及胃黏膜保護等治療，術后第2 d進軟食和行糞便常規檢查，監查患者有無穿孔體征；在患者出院前應用內鏡檢查創面愈合情況，出院后口服胃黏膜保護劑和質子泵抑制劑(2次/d)約2個月，直至胃黏膜缺損愈合。

1.5 觀察指標

①兩組手術時間、住院時間以及術中出血量；②兩組術后并發癥：對兩組患者進行1個月定期隨訪，記錄并發癥發生情況；③兩組術后6 h疼痛和鎮靜檢測，疼痛參照視覺模擬疼痛評分(VAS)[8]：無痛(0分)，10分(最痛)；鎮靜參照Ransay評分[9]：1分(焦慮，煩躁)，2分(安靜，合作)，3分(僅對指令存在反應)，4分(入睡狀態，但對刺激反應敏捷)，5分(入睡狀態，對刺激反應較緩慢)，6分(不能被喚醒)。④兩組血清HMGB1檢測：常規空腹抽取所有患者外周血，離心獲取血清，采取酶聯免疫吸附法于術前及術后1 h、6 h測定，試劑盒由上海樊克生物科技有限公司提供。

1.6 統計學方法

數據應用SPSS 17.0軟件包處理，計量數據以表示，進行正態性檢驗，比較采取t檢驗；計數治療以χ2處理，以P<0.05為比較有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較

兩組1個月定期隨訪結果：對照組發生出血3例，穿孔4例，并發癥發生率為17.95%；觀察組發生出血2例，穿孔3例，并發癥發生率為12.82%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術時間、住院時間以及術中出血量比較

觀察組患者在手術時間、住院時間以及術中出血量方面均明顯優于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.3 兩組VAS和Ransay評分比較

術后6 d，觀察組VAS評分明顯低于對照組，Ransay評分明顯高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組手術時間、住院時間以及術中出血量比較(±s，n=39)

表1 兩組手術時間、住院時間以及術中出血量比較(±s，n=39)

組別手術時間/min住院時間/d術中出血量/mL對照組67．27±7．167．22±0．78140．49±14．98觀察組62．11±6．396．51±0．66132．25±13．61t3．354．333．51P<0．01<0．01<0．01

表2 兩組VAS評分和Ransay評分比較(±s，分)

表2 兩組VAS評分和Ransay評分比較(±s，分)

組別VAS評分Ransay評分對照組1．57±0．221．95±0．21觀察組1．39±0．172．20±0．24t4．042．94P<0．01<0．01

2.4 兩組血清HMGB1水平比較

術后1 h和6 h，兩組患者血清HMGB1水平均明顯降低(P<0.01)；觀察組術后1 h和6 h血清HMGB1水平分別低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組血清HMGB1水平比較(±s，μg/L)

表3 兩組血清HMGB1水平比較(±s，μg/L)

注： 與本組治療前比較，a為P<0.01；與對照組治療后同期比較，b為P<0.01。

組別血清HMGB1水平術前術后1h術后6h對照組19．92±2．7811．94±1．657．72±0．85a觀察組20．02±2．819．27±1．12ab5．33±0．61ab

3 討論

ESD是1種新型治療腫瘤手術根治術，該療法應用高頻電原理，能夠將腫瘤病灶黏膜一次性徹底剝離。研究顯示，ESD治療胃癌可明顯降低并發癥發生率，同時提高患者術后生存質量[10]。國內學者總結認為，ESD可治療腫瘤有如下優點：第一，能一次性剝離較大面積腫瘤病灶；第二，可降低病癥局部殘遺率，有助于縮短患者住院時間；第三，降低術后復發率，從而更可降低患者致死風險；第四，提高術后患者的生活質量。然而，ESD為內鏡療法中要求高的微創手術，若術中處理失當以及術后缺乏恰當護理，常易導致出血、腹痛及穿孔等并發癥[11]。

麻醉是腫瘤外科手術的重要部分，不同麻醉方法或藥物對腫瘤患者的各個方面均產生較大差異影響[12-13]。丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，除麻醉效應外，大量研究證實其對胃癌術后患者的多方面具有改善作用[6，14]。本研究在胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中，在常規麻醉基礎上應用丙泊酚干預，結果顯示：兩組1個月定期隨訪結果：對照組發生出血3例，穿孔4例，并發癥發生率為17.95%；觀察組發生出血2例，穿孔3例，并發癥發生率為12.82%，比較差異無統計學意義(P>0.05)；國外大量臨床統計分析顯示，在ESD術后出血接近4%；穿孔率在0～8%[15]。因此，本研究出血和穿孔發生率與以往報道基本一致，也提示丙泊酚麻醉并不能明顯改善胃癌患者內鏡黏膜下剝離術后出血和穿孔的發生率。

本組結果顯示，觀察組患者在手術時間、住院時間以及術中出血量方面均明顯少于對照組(P<0.01)；術后6 d，觀察組VAS評分明顯低于對照組，Ransay評分明顯高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)。以上結果表明，丙泊酚麻醉在胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中和術后發揮了較好的干預效果。

丙泊酚除麻醉作用外，還可調節細胞因子的釋放；HMGB1是1種非組蛋白染色體結合蛋白，在細胞增殖、分化、遷移及炎癥反應、神經生長等病理生理反應中發揮了調節作用。HMGB1在腫瘤患者組織或血清中均呈高表達，故HMGB1在腫瘤的發生發展中可能起到重要調節作用。研究證實，HMGB1在胃癌患者血清中的表達水平顯著增高，對胃癌患者的診療及預后評估具有重要臨床價值[16]。本次結果顯示，術后1 h和6 h，兩組患者血清HMGB1水平均明顯降低(P<0.01)；觀察組術后1 h和6 h血清HMGB1水平分別低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)。結合以上結果，在胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中，丙泊酚可能通過抑制血清HMGB1表達，進而胃癌血管生成，阻斷癌組織的生成。

綜上所述，丙泊酚胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中發揮了較好干預效果，且安全性好，抑制血清HMGB1水平可能在其中發揮了重要作用。

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(編輯：吳小紅)

Safety and Effectiveness of Propofol Anesthesia in Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Cancer

MIAOSuqin,ZHANGQiong,SHENPeipei.NanjingMilitaryGeneralHospital,Nanjing，210002

Objective To observe safety and effectiveness of propofol anesthesia in endoscopic submucosal dissection for gastric cancer.Methods 78 patients with gastric cancer were randomly divided into the control group and the observation group according to different anesthesia methods,and 39 cases in each group.The control group received vecuronium bromide and fentanyl anesthesia.Based on the control group,the observation group were given intravenously continuous pumping of propofol.Both groups received endoscopic submucosal dissection(ESD) treatment.Time of operation,hospital stays and intraoperatve blood loss between the 2 groups were compared.Complications during 6-month follow-up of the 2 groups were recorded.Visual analog pain scale(VAS) and scores of Ransay between the 2 groups were compared.Serum level of high mobility group box-1 protein(HMGB1) of the 2 groups were detected.Results Complication incidence of the observation group was 12.82%,which had no statistically significant difference compared with the control group,17.95%(P>0.05).Time of operation,hospital stays and intraoperative blood loss in the observation group were evidently superior to the control group,there had statistically significant difference(P<0.01).After 6-day operation,VAS score of the observation group was obviously lower than that of the control group,while scores of Ransay in the observation group was evidently higher than that of the control group(P<0.01).After 1h and 6h operation,serum level of HMGB1 in the observation group was lower than that of the control group,there had statistically significant difference(P<0.01).Conclusion Propofol anesthesia in endoscopic submucosal dissection for gastric cancer has good safety and efficacy.And it is worthy of clinic application.

Propofol；Gastric cancer；Endoscopic submucosal dissection；Safety；Effectiveness

210002 南京軍醫總醫院

申培培

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.09.018

R735.2

A

1001-5930(2016)09-1445-03

2015-11-04

2016-04-05)