加速康復計劃在肝移植受體中的應用與護理

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

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加速康復計劃在肝移植受體中的應用與護理

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

總結3例肝移植受體實施加速康復計劃的護理。在加速康復理念指導下，醫護團隊針對肝移植受體的病情特點，制定并實施加速康復計劃。護士重點做好分階段健康教育、超前鎮痛管理、早期活動的安全管理、引流管管口滲液管理、感染的預防護理及個體化延續性護理。3例肝移植受體恢復順利，術后平均住院時間15 d，隨訪3～6個月，均恢復良好。

肝移植；加速康復外科；計劃；護理

肝移植作為一種醫學尖端技術，已幫助越來越多的終末期肝病患者獲得新生。近年來，隨著移植成功率的不斷提高，術后康復觀念也隨之更新。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)作為一項新理念，已在國內外外科領域廣泛開展并取得了顯著效果，被大量實踐證明是安全有效的[1]。但是，ERAS在肝移植領域卻進展緩慢，與肝移植手術創傷大、術后并發癥多、缺乏循證醫學的依據以及成熟的護理經驗總結有關。為幫助肝移植受體安全、快速康復，推動肝移植學科的發展，2015年1月至3月，本院肝移植團隊醫護人員打破學科壁壘，精誠合作，對3例肝移植受體實施了醫護一體化ERAS計劃(簡稱ERAS計劃)，即采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，減少或降低患者的心理或生理創傷應激，促使手術患者快速康復[2],經實施取得較好效果。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，均為男性，年齡41～51歲，術前診斷肝細胞肝癌合并乙肝后肝硬化2例，乙肝后肝硬化合并急性肝功能衰竭1例。完善術前準備后，在全麻下行同種異體肝移植手術，術中出血量平均650 ml，熱缺血時間平均14.5 min，冷缺血時間平均293.50 min，無肝期平均54.5 min。術后均采用三聯抗排異方案：激素遞減+他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯分散片。

1.2 ERAS計劃制定和使用方法 根據患者實際情況，在積極循證的基礎之上，制定了ERAS計劃表(見表1)。為使患者獲得最佳的照護質量，每天8:00和17:00醫護共同床邊查房，對照計劃表逐項評估ERAS措施落實情況及效果，對中途出現的異常情況予以對癥處理，并將討論記錄在病程記錄中的“共同照護討論結果”中。

表1 *** 肝移植受體ERAS計劃表

表1(續表)

1.3 結果 本組3例患者順利完成ERAS計劃，未發生手術相關嚴重并發癥。術后監護室留置時間23 h，首次進食時間術后23.5 h，首次下床時間為術后43.5 h，首次排便時間為術后46 h。術后15.5 h拔氣管插管、8 h拔胃管、21.5 h拔導尿管、71 h拔中心靜脈導管、65 h拔肝下引流管、71.5 h拔除脾窩引流管。術后平均住院時間15 d，出院后按肝移植隨訪流程進行，隨訪3～6月，恢復良好。

2 護 理

2.1 分階段健康教育 無論多先進的ERAS計劃，都離不開患者的積極配合。文獻報道[3]，有60%～70%的肝移植受體，在進入術后康復階段，會出現角色轉化困難，總認為自己是患者，不能很好地配合康復訓練，影響康復效果。本組3例患者，最初對加入ERAS均存在程度不一的矛盾心理，既希望肝移植術后能盡快恢復，又擔心實施ERAS措施會發生危險狀況。不良情緒會導致機體神經、內分泌功能紊亂和行為異常[4]。對此，護士在充分尊重患者的基礎上，根據其認知、身體、情感狀況，實施了四階段健康教育(等待期、術前、術后早期、術后恢復期)。通過術前教育幫助患者對ERAS和肝移植產生正確認知，緩解初期的心理壓力，以最佳的心態接受手術。術后早期，護士及時強化健康教育內容，維持患者的良好依從性。進入恢復期后，增加自護能力的教育與指導，充分發揮患者的主觀能動性。最終取得了3例患者對ERAS理念的認同和持續配合。

2.2 早期活動的安全管理 ERAS理念提倡患者在術后24 h下床活動[5]。但對肝移植受體而言，術后48 h內，新肝與周圍組織尚未形成黏連，不當的體位改變如大幅度翻身、劇烈震動、右側臥位可引起移植肝移位和血管扭曲，引起肝靜脈狹窄和肝靜脈血栓形成[6]。因此，如何安全的進行早期活動、活動方式選擇以及活動過程中的監護尤為重要。通過積極循證，將首次下床目標時間設定在術后48 h，制定了早期活動流程：入院后，護士做好患者及家屬的宣教，指導練習床上排便、體位更換、活動時管道保護等方法→手術前，評估早期活動方法掌握情況→麻醉清醒前，去枕平臥位休息，肢位功能位擺放→麻醉清醒后，評估血流動力學穩定，予床頭搖高30°，每2 h給予半臥位和左側臥位交替→術后12 h，協助進行肢體主動運動→術后24 h，由半臥位逐漸過渡至床上坐起→術后36～48 h，協助床邊站立練習，依據體力逐漸增加下床活動量。本組1例患者術后41 h在2名護士協助下首次下床，床邊站立3 min后，患者主訴心悸、乏力，心率由65次/min上升至108次/min，血壓132/74 mmHg,SpO298%，立即停止活動，協助患者臥床休息，指導練習深呼吸，15 min后患者心率恢復至70次/min，醫護討論決定將當天下床活動時間減至15 min，術后50 h，再次協助患者床邊活動10 min，心率波動在70～90次/min，無明顯不適主訴；其余2例早期活動過程順利。

2.3 實施超前鎮痛護理 疼痛及其應激反應是引起術后并發癥的關鍵因素[7]。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體之前采取措施，防止神經中樞敏感化，減少或消除傷害引發的疼痛，避免中樞神經過度興奮，從而減少術后鎮痛藥的用量[8]。本組3例患者均實施超前鎮痛方案，肝移植術后3 d內，給予自控靜脈鎮痛泵持續治療+氟比洛芬注射液50 mg每12 h靜脈注射1次，3 d后，予口服塞來昔布膠囊200 mg每12 h 1次。當患者需要進行誘發或加重傷口疼痛的診療操作和活動(咳嗽咳痰、換藥、下床活動等)之前，護士預先給予鎮痛干預，如鎮痛泵的加量按壓、靜脈注射氟比洛芬注射液50 mg。落實該方案后，3例患者術后疼痛評分(數字評估法)維持在1～3分之間，對術后鎮痛管理效果十分滿意。

2.4 引流管口滲液的管理 本組1例患者在術后72 h，脾窩引流管引流量為3 ml/d，醫囑予拔除。拔管后置管口持續出現淡黃色滲液，頻繁的更換引流管口敷料和被服，不僅增加住院費用及護理工作量，滲液刺激局部皮膚還會引發刺激性皮炎，增加繼發感染的風險。對此，在祝海香等[9]的腹腔引流管管口滲液管理方法上進行改良，在原引流管置管口粘貼一件式造口袋，尾端外接引流管。該方法不僅有效管理引流管口滲液，預防回流污染管口，還方便計算滲液量。術后9 d，管口滲液減少至5 ml/d，停用造口袋，改用紗布外加10 cm×10 cm透明敷貼貼于置管口，每48 h更換敷料1次，術后12 d恢復常規固定法。

2.5 落實全環境保護(total environmental protection,TEP)措施 3例患者術后24 h內均從肝移植監護室轉回普通病房。護士予落實TEP措施，嚴密防范感染。安排患者住單人病房；持續凈化室內空氣，保持室內溫度在22～24℃，相對濕度在50%～60%，每6 h 1次用消毒濕巾擦拭環境表面，病房門口張貼溫馨提示，醫護人員如有感冒等病毒感染時不得進入病房；各項治療操作嚴格遵守無菌原則，加強基礎護理，每2 h協助肺部體療，幫助患者排痰；餐具、水杯使用耐高溫玻璃器具，食用前經微波爐消毒3 min，每日2次用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液進行體表擦浴；每周監測X線胸片，進行咽、痰細菌培養，巨細胞病毒測定。本組1例患者在術后4 d，白細胞由5.3×109/L降至2.9×109/L，醫囑予調整免疫抑制劑方案，停用賽可平片，將他克莫司膠囊劑量增加至4 mg，每12 h 1次。落實上述方案，3例患者各項培養結果均為陰性，未發生相關感染并發癥。

2.6 個性化延續性護理 對肝移植受體而言，出院不是治療的結束。對3例患者實施了個性化延續性護理，幫助其實現“恰當的自我護理成為自覺行為”。術后5 d，護士進行第1次出院健康教育，評估患者居家照護環境，提出改善方案。1例患者生活在鄰海城市，以往每餐均以海鮮為主，喜食螺類，護士予指導調整飲食習慣，螺類、貝殼類海鮮寄生菌多，應避免食用，可交替選擇魚、蝦、瘦肉等優質蛋白食物；1例患者家庭長期飼養寵物貓，存在弓形蟲感染的風險，予指導將貓寄養到親戚家。術后7 d，護士指導出院后自我護理知識，包括藥物、飲食、預防感染、病情觀察、復診方法等，指導填寫《肝移植患者出院后自我監測手冊》，提供科室咨詢電話、復診綠色通道卡。出院后，每月進行電話隨訪，評估患者居家照護情況，做好相關指導。2015年7月隨訪結果，3例患者他克莫司血藥濃度、肝功能、影像學檢查結果均在正常參考值范圍,居家照護各項措施落實到位，積極參與微信互動，對移植效果非常滿意。

3 小 結

雖然ERAS是公認的積極治療理念，但在肝移植受體臨床實踐中仍具有相當的風險。根據患者特點，制定ERAS計劃，做好分階段健康教育，加強早期活動的安全管理、引流管口滲液的管理，實施超前鎮痛護理，落實TEP措施，做好個性化延續性護理，在實現加速康復同時確保肝移植受體的安全。

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[2] 姚蘊伍.現代護理學新編[M].杭州:浙江大學出版社,2011:9-10.

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[4] 鄒潔,沈鳴雁.快速康復外科護理在1例全腹腔鏡下活體肝移植供肝切取術的應用[J].中國實用護理雜志,2015,31(4):248-250.

[5] 朱桂玲,孫麗波,王江濱,等.快速康復外科理念與圍手術期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264-265.

[6] 楊瀅,郭曉東,褚靜茹,等.早期康復訓練及自理能力監測表在肝移植患者術后康復中的應用[J].現代生物醫學進展,2015,14(18):3542-3545.

[7] 王嵐,李揚.疼痛護理中存在的問題及應對策略[J].中國實用護理雜志,2012,28(3):20-22.

[8] 方良玉,唐碧云,陳潔,等.多模式超前鎮痛護理對開腹手術患者術后急性疼痛的影響[J].護理與康復2015,14(9):807-813.

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沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護師．

2016-08-25

R473.6

B

1671-9875(2016)12-1147-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.009