細化改進院內綠色通道措施在縮短門-球時間中的作用

石燕昆，楊麗霞，葉金善，陳長征，陳 廣，任 麗，蔣永強

細化改進院內綠色通道措施在縮短門-球時間中的作用

石燕昆，楊麗霞，葉金善，陳長征，陳 廣，任 麗，蔣永強

胸痛中心；綠色通道；心肌梗死；門-球時間

我院胸痛中心于2015年4月正式通過中國胸痛中心認證委員會認證授牌，對于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardialinfarction，STMEI)的救治起到了明顯的促進作用。在胸痛中心建設過程中，需要不斷的總結經驗，持續改進，才能進一步提高救治效率，縮短STEMI的救治時間，最大限度的挽救患者。我院胸痛中心定期總結院內綠色通道運行情況，并進行細化改進，優化流程，有效縮短了從入醫院院門到球囊開通血管（門-球）時間（door-to-balloon,DTB），取得了良好的臨床效果和社會效益，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年4～9月期間，所有經云南省120、我院胸痛中心二級協作網絡醫院轉運至我院的、發病12 h內經急診行冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的急性STMEI患者，共190例，男152例(80%)，女38例(20%)，均符合2015年制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[1]。

1.2 分組 以院內綠色通道細化改進前的2015年4～6月收治的STEMI患者為改進前組，共98例，男73例，女25例，平均年齡（60.41±11.93）歲；以院內綠色通道細化改進后的2015年7～9月收治的STEMI患者為改進后組，共92例，男79例，女13例，平均年齡（60.14±11.54）歲。

1.3 院內綠色通道運行模式 （1）改進前組：通過120急救系統及網絡醫院送診的、發病12 h以內的急性STEMI患者，均通過120急救系統及二級協作網絡醫院院前微信傳送心電圖至雙方共建協作群中，心內科二線醫師遠程會診明確后啟動導管室，心內科二線值班介入醫生在導管室等急救車，急救車不經過急診科，直接將患者送入導管室。心內科二線醫生再與陪伴家屬一起溝通，獲得家屬一致同意后，簽署冠脈造影知情同情書。造影完畢后，再次與家屬集體溝通獲取PCI手術知情同意書，繼續完成介入手術。（2）改進后組：我院胸痛中心在前期運行的基礎上，通過總結經驗教訓，對院內綠色通道運行模式進行細化改進，縮短了院內綠色通道時間，進一步縮短了DTB時間。主要在以下環節進行了改進：①微信溝通后，心內科二線值班介入手術醫生在導管室完成術前準備，一線醫生（手術助手）到醫院門口等待急救車到達，臨時指揮交通，并引導急救車直達導管室。②急救車上由120急救醫生與家屬推薦的直系親屬代表提前溝通，送至導管室后，立即簽署造影知情同意書。③造影完畢后，手術助手繼續在臺上作好PCI手術準備，二線醫師與家屬推薦的直系親屬代表直接溝通，獲取PCI手術知情同意書，繼續完成介入手術。④平時經常性組織全科醫生業務訓練，要求每一名醫生熟練掌握主動脈內球囊反搏泵（IABP）及臨時起搏器植入技術。⑤我院胸痛中心與120及二級協作網絡醫院醫生定期召開聯合會議，進行有關PCI術前談話溝通方面的培訓。

1.4 評價指標 比較兩組取得冠脈造影知情同意時間、取得PCI知情同意時間及DTB時間。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組在年齡、性別、冠心病患病危險因素等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組院內綠色通道運行評價指標比較 改進前，DTB為（71±9.87）min，雖然沒有超過國際要求的“黃金90 min”，但在獲取知情同意和解釋手術過程方面花費時間較長；改進后，DTB縮短23 min，取得造影知情同意時間縮短約3 min，取得PCI知情同意時間縮短約3.5 min。見表2。

表2 兩組院內綠色通道運行評價指標比較（min）

3 討論

急性心肌梗死是臨床最常見急癥之一，盡早開通梗死相關動脈，恢復冠脈前向血流，對于減少梗死面積、改善預后意義重大。“時間就是心肌、時間就是生命”，國內外的各種指南、共識均趨向于要求DTB時間小于90 min[2]。

我院胸痛中心通過定期召開質量分析會，總結院內綠色通道運行情況，并加強對120及急診科醫師STEMI診治的培訓，一鍵式啟動導管室，從而有效縮短了DTB時間。但經過前3個月的運行發現，仍然有持續改進的空間。國外研究顯示，影響急性心肌梗死患者接受急診PCI治療的主要因素在于對患者的延誤，如接診醫生到達時間、轉運過程延誤、化驗檢查時間過長等[3]；而國內更多的是由于患者以及家屬自身的文化程度低、對于STEMI的認識不足等[4]。STEMI患者送診到達導管室后，往往有多個直系、非直系家屬及朋友陪伴，有時由于文化程度及認識水平的差異，很難獲得家屬一致同意，導致簽署冠脈造影及PCI知情同意書的延誤。

STEMI救治分秒必爭，多耽擱一分鐘都會增加死亡風險，所以有必要采取措施對綠色通道流程進行細化改進。通過對入院后患者救治流程的時間軸分析，我院胸痛中心通過細化改進以下幾個關鍵環節，節約了STEMI患者的救治時間：（1）心內科二線值班介入醫生在導管室完成術前準備，一線醫生在接到微信后立即到醫院門口等待急救車到達，臨時指揮交通并引導急救車直達導管室，避免院內轉運時間耽誤。（2）對120醫生及二級協作網絡醫院醫生進行定期培訓，急救車上由120急救醫生與家屬推薦的直系親屬代表提前溝通。一般情況下，家屬往往會推薦同行中與患者血緣關系最近、最“有見識”的人員來擔任決策代表，避免了非直系親屬及朋友之間意見多樣，造成人為救治時間延誤。此項措施的效果，讓家屬有充分思想準備時間，送至導管室后再由二線醫師談話，這樣家屬更容易接受并立即簽署造影知情同意書，這一舉措明顯地縮短了時間。（3）造影完畢后，助手繼續在臺上作好PCI手術準備，二線醫師再與家屬推薦的直系親屬代表直接溝通，獲取PCI手術知情同意書，繼續完成介入手術。一、二線醫師各司其職，手術過程不間斷，進一步縮短時間。（4）平時經常性組織全體上臺醫生業務學習，要求胸痛中心每一名醫生熟練掌握主動脈內球囊反搏及臨時起搏器植入技術，定期組織STEMI救治相關關鍵技術崗位練兵，實實在在贏得了寶貴的手術時間。通過以上流程持續改進，取得冠脈造影知情同意時間、取得PCI知情同意時間均明顯下降，使DTB時間縮短到40余分鐘，最短達到16分鐘，取得良好的臨床效果和社會效益。

因此，對于急性STEMI患者，需要細化完善院內綠色通道的建設，持續縮短DTB時間，不斷提高搶救成功率。

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[2] "胸痛中心"建設中國專家共識組."胸痛中心"建設中國專家共識[J].中華危重癥醫學雜志,2011,4(6):381-392.

[3] Mc Namara RL,Herrin J,B rad ley EH,et al.Hospital improvement in time to reperfus ion in patients with acute myocardial infarction,1999 to 2002[J].J Am Coll Cardio,2006, 47:45-51.

[4] 楊雪峰,于海超,孟照輝,等.急診胸痛中心的現狀與未來[J].心血管病學進展,2014,35(2):190-193.

R 19

A

1004-0188（2016）12-1535-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.063

2016-08-23）

650032昆明，成都軍區昆明總醫院心血管內科

楊麗霞，電話：13808724098，E-mail:doctorylixia@aliyun. com