分級診療推進中的經濟學思考

戴艷喬

（杭州市第三人民醫院，浙江　杭州　310000）

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分級診療推進中的經濟學思考

戴艷喬

（杭州市第三人民醫院，浙江杭州310000）

摘要：“醫療服務”作為一種特殊的商品，關系到我們每個人最切身的利益。醫療資源總量不足、布局不合理，以致“看病難”問題日益突出。分級診療正是解決這個特殊“商品”的市場問題而提出的。本文試圖從經濟學的角度分析我國的醫療服務市場存在的問題以及問題產生的原因，進而針對性地提出解決方案，為分級診療的順利推行提供理論參考。

關鍵詞：分級診療；醫療資源；醫療服務；基層醫療機構

一、引言

分級診療是國家為改善目前就醫秩序、優化配置醫療資源、完善基本醫療衛生服務的一項重要舉措，包含了基層社區首診、分級就診、雙向轉診等內涵。分級診療的推行和實施，目的是促成“小病在基層，大病進省市，康復回基層”的有序就醫形勢，終極目標是居民自發的有序就醫，讓更多的中小醫院成為醫療服務市場供給的主體。從經濟學角度來說，分級診療推進的過程是優化醫療資源市場配置、有效引導醫療服務市場供需、進而建設“可及、公平、高效”的醫療服務市場的過程。

二、我國醫療服務市場存在的問題

我國目前醫療服務市場呈現出的特征與寡頭壟斷市場相類似，即在一定區域內，少數數量的大型醫院占據了主要的醫療服務市場，市場的競爭格局主要是大醫院之間的競爭，小醫院完全無力抗衡。阮敏也在研究中指出，我國醫療行業屬于原子型市場，市場的競爭程度應很高，但現實卻呈現出寡頭壟斷市場的行為和結果。寡頭壟斷市場既包含壟斷因素，也包含競爭因素。但相對而言，它更接近于壟斷的市場結構。

在分級診療體系下，我們可將醫療服務市場的“產品”簡單的看成兩類。一類是針對普通病癥，一類是針對疑難病癥。小型醫院和一般基層醫療機構只提供針對普通病癥的診療服務，而大型醫院既提供針對普通病癥的診療服務，又提供疑難病癥的診療服務。目前的現實情況是大醫院的大量尖端醫療資源都用于普通病種的治療。每個大中型城市里，都是由幾個大型醫院“承攬”下市里大部分門診及住院服務。小醫院和社區醫院雖然具備了很多便利的條件，卻苦于無法“招攬”病人，表面上是供過于求，處于醫療資源的浪費中；而大醫院的主要精力和時間都要忙于應對普通病癥的診治，嚴重供不應求，高端醫療資源也處于一種實質浪費中。

理想的醫療服務市場應該是能充分體現效率和公平的市場，而不是一個壟斷的市場。理想的醫療服務市場是金字塔型的，廣大的基層醫院處于金字塔的底部，居民的大部分疾病，即所謂的普通病和常見病，都可以在基層醫療機構得到診治。診療難度較大的病種和對醫療設備要求高的疾病則需要在大中型醫院和特色專科醫院診治。這樣，處在金字塔頂端的、技術力量雄厚、匯聚業內高尖端人才的大型醫院，可以集中資源和精力進行重病、疑難病的全力診治，并有充分的時間和精力進行科研和教學，促進醫療技術的不斷提高。

三、問題產生的原因分析

1、基層缺乏“優質產品”

在分級診療體系下，基層醫療機構作為居民健康的“守門人”，需要為居民的常見病和慢性病以及病后康復提供醫療服務，同時還要做好傳染病預防、健康教育普及和健康檔案管理等工作。而現實卻是基層醫療機構無法提供優質的醫療服務，這也是我國醫療市場供需失衡的根本原因。基層醫療機構向來被扣上“缺醫少藥”的帽子。醫療技術水平不高、人員素質參差不齊、醫療設備不夠先進、藥品種類少，這些都是我國目前鄉鎮和社區等基層醫療機構最普遍也最令人頭疼的問題。長此以往，社區和鄉鎮醫院只能陷在自身的惡性循環中，難以有所突破。

2、品牌效應加劇市場失衡

由于醫療服務市場存在信息不對稱，且醫療服務這種“商品”的特殊性，導致人們在選擇醫療服務時會充分考慮“品牌”。我們選擇醫療服務比選擇其他衣食住行相關的商品都要慎重，通俗的說就是“沒有人愿意拿生命開玩笑”。疾病的診斷是否準確、治療是否到位及時，這些都不容有半點疏忽。大醫院有最好的醫療設備、最優秀的醫務團隊、最前沿的醫療技術等等，這些共同形成了醫療服務的“品牌”。品牌常常是區分優劣的標志，這種標志能提供貨真價實的象征和持續一致的保證。在醫療服務市場，不論患者的經濟水平怎樣，也不論便利條件如何，只要在可承受的范圍內，人們還是趨于選擇有“品牌”的醫療服務。所以，這種對“品牌”的一味追求也在很大程度上限制了基層醫療機構的發展。

3、價格調控作用不明顯

在新醫改政策的推動下，越來越多的省市啟動了破除“以藥養醫”的改革，實行了藥品零差率銷售；加上現在城市居民基本上看病都有醫保，大部分費用可通過醫保支付或報銷，而且各級醫院的醫保報銷比例也沒有拉開明顯的差距。對于普通病癥診治，選擇大醫院還是小醫院，實際作用于個人的“價格差異”并不十分明顯。在這種情況下，大醫院往往是更好的選擇。

四、相關對策研究

1、優化基層醫療服務供給

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）指出強基層為完善分級診療服務體系的工作重點。強基層作為分級診療推行中最重要的環節，就是提高基層醫療服務的“質”。“質”提高了，老百姓心甘情愿的去購買社區的醫療服務，而不是僅僅依靠強制手段“逼迫”老百姓去購買“低質”醫療服務。

提高基層醫療服務水平，是一個長期的過程。醫療資源的獲得可以通過自身積累和外部輸入兩種方式。從自身方面來說，適當提高基層醫療服務人員的準入門檻，與大型醫院實行聯合培養機制，加強后續培養和教育，把好社區醫生的“質量關”以及負責其后續技能的不斷提高。另外提高基層醫療服務人員的收入水平，使基層醫療服務人員獲得職業認同感，縮小與大醫院的待遇差距，是基層留住人才的可靠保障。外部輸入資源主要可通過城市大醫院的優質醫療資源下沉。醫聯體、醫療幫扶以及醫療機構的縱向合作都是較為常見的形式。其中醫療幫扶是一種較為直接和相對容易操作的模式，可通過簽訂協議明確雙方的責任和義務，進行“以大帶小、以強帶弱”的醫療幫扶活動；建立醫聯體能充分實現醫療資源共享和統籌利用，是分級診療體系的有力載體，且醫聯體可以基于多種方式的靈活合作；醫療機構的縱向合作，可以充分利用各自資源優勢，也是基層醫療機構吸納大醫院優質醫療資源的一種方式。鼓勵醫生多點執業目前正在逐步推廣中，相信不久之后基層醫院也有名醫坐診。

除了人才和技術的輸入，還要有強大的資金作為后盾。資本的投入可通過加大政府財政投入和吸收社會投資的方式。社會資本投資醫療領域并不少見，但一般在高端醫療領域和特色專科領域比較成功。怎樣將社會資本吸引到基層醫療領域，是一個需要創新和更多優惠政策支持的大工程。

“擰正”大醫院的擴張方向，可以實現資金、人才和技術的一步到位。現在很多大醫院仍在不停的新建院區，盲目擴張。這樣導致大量的優質醫療資源又涌向大醫院，與分級診療的目的相悖。大醫院有足夠的醫療實力和資金實力，擴張是獲得發展的途徑，但“擰正”大醫院的擴張方向，政策上鼓勵和引導其建立社區分院或者與社區醫院等基層醫療機構合作合營，才是明智之舉。

2、打造基層醫療服務品牌

打造基層醫療服務品牌，將創品牌和保質量相結合。醫療服務品牌可以通過自創品牌和引進品牌或者兩者相結合的方式實現。自創品牌在短時間內不容易做到，但可以學習國內一些連鎖的特色的專科診所或連鎖醫院的成功案例，比如打造標準化的特色連鎖性質的基層醫療品牌。相對于自創品牌，引進品牌可能是更直接見效的方式，關鍵是加強與大型公立醫院的合作。醫聯體、醫療幫扶、基層醫療機構和大醫院的縱向合作等都可以作為品牌引進的方式。另外，好醫生是醫療服務的“活招牌”，鼓勵醫生多點執業，也可以將品牌帶到基層。

3、增強價格機制調節的作用

價格和收入的調整一般對醫療服務有較顯著的影響。劉麗娜等人在研究中得出城市地區的價格彈性系數和收入彈性系數分別為-0.518和0.600，農村地區分別是-0.498和0.298。大多數國內外研究都顯示醫療價格彈性位于-1到0之間。價格彈性較為顯著對制定醫療服務政策有明確的指導意義。價格調節方式可分為兩種，一是相同醫療服務在不同層級醫院進行區別定價；二是發揮醫保經濟杠桿作用，包括拉大不同級別醫療機構的報銷比例、提高社區首診和經社區轉診患者的報銷比例、對轉診患者采用累計起付線政策等。

4、鼓勵醫療服務“產品創新”

分級診療最終目的是建成效率與公平的醫療服務市場，而效率和公平的市場離不開競爭。“產品創新”需要營造基層醫療服務的競爭氛圍，改變醫療服務理念。基層醫療機構一般都有地理上便利的天然優勢，服務范圍相對較小，易于做好各項健康宣傳和掌握居民的健康情況，提供特色性和針對性的創新醫療服務產品，從而變“被動消費”為“主動消費”，提高居民的整體健康水平。

家庭醫生的推廣，可視為醫療服務產品形式創新的一種。家庭醫生這個概念并不新，很多發達國家都已實行家庭醫生制，國內在北京上海成都等地也已經試點推廣。家庭醫生制度一般在醫療條件發達的國家發展的較為完善。我國基層醫療服務人員素質與國外的全科醫生存在較大的差距，所以當前提高醫務人員自身素質是關鍵。家庭醫生制度推廣的前提是要建立在居民對醫生的服務水平充分信任的基礎上，否則也是僅僅流于形式，滿足政策的最表面的“愿望”。

參考文獻

［1］代英姿、王兆剛：中國醫療資源的配置：失衡與調整［J］.東北財經大學學報，2014（1）.

［2］阮敏：我國醫療服務行業寡頭壟斷市場行為的制度分析［J］.商業時代，2008（8）.

［3］劉麗娜、徐凌中、王興州：我國城鄉門診醫療服務需求彈性研究［J］.中國衛生經濟，2006（7）.

［4］范素芳、于永娟：加快推進分級診療制度建設的對策研究［J］.中國農村衛生事業管理，2015（4）.

（責任編輯：郭亞娟）