小腸外置在直腸癌手術術野暴露中的體會

趙猛+田晶+王輝

【摘要】 目的 總結小腸外置在直腸癌手術術野暴露中的體會。方法 選取34例直腸癌手術患者為研究對象， 對其術中采用小腸外置于切口外并予以保護的方法， 暴露手術術野。觀察臨床療效。結果 全部患者均在1～4 d開始排氣并進流食；1例因營養不良低蛋白引起切口延期愈合， 其余患者切口均一期愈合；全部患者術后無其他并發癥發生；6個月～1年隨訪也無典型的腸粘連腸梗阻發生。結論 小腸外置法是一種很好的術野暴露方法， 能大大減低直腸癌的手術難度， 提高成功率， 減少術后并發癥的發生率， 適合在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 直腸癌；直腸前切除術；小腸外置法；經腹會陰直腸癌根治術；術野暴露

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.078

手術體位與術野暴露是外科手術中的重要環節， 和手術質量及術中、術后并發癥的發生有密切關系[1]。與術野暴露有關的操作主要為患者體位的擺放和為遮擋術野組織的填塞和牽拉[2]。為適應不同部位手術的需要， 出現了多種手術體位和牽拉組織器官的器械和方法。對于直腸癌手術， 由于盆腔空間小， 骶前間隙術野深， 手術野的暴露是否充分成為手術能否順利進行的關鍵。充分暴露手術野和盡可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能是手術體位中經常遇到的主要矛盾[3]。目前， 直腸癌手術所采取的體位主要為截石位， 開腹后醫生需要采用專科開腹器械及腹膜保護巾， 腹腔內常規2～3塊大紗布填塞隔離， 手術操作過程有需要助手拉鉤拉積極配合， 但術野有時仍然達不到滿意的顯露。本院從2010年6月～2015年6月對34例直腸癌手術患者采取小腸外置暴露手術野， 取得了良好的效果， 也大大方便了手術器械護理的護理配合的工作量和工作強度。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年6月～2015年6月本院的34例直腸癌手術患者， 年齡最小39歲， 最大79歲， 平均年齡（53±9）歲， 男19例， 女15例；直腸前切除術（Dixon手術）23例， 經腹會陰直腸癌根治術（Miles手術）9例， Hartmann手術2例；均采取小腸外置法暴露手術野。手術時間65～210 min。

1. 2 方法 常規采用截石位， 取下腹正中右側繞臍切口， 進腹后上腹壁牽開器， 腹膜保護巾。探查腹腔后， 術者用雙手沿小腸系膜根部， 從右下至左上， 將小腸脫出手術切口右側術者對側， 用溫鹽水大紗布墊小心保護覆蓋， 或用自制的大紗布兜將外置的小腸兜住， 置于切口右側。此時， 患者左腹部、左下腹部、下腹部腹腔暴露充分， 幾乎大部分在直視下操作， 助手只需要適當的拉鉤等配合， 術者的操作便可以順利的進行， 腹腔內其他臟器對手術視野操作的干擾明顯減少。不僅利于手術醫生在寬敞的手術野內進行手術操作， 因實施這種簡單有效的暴露方法， 也更大大減少了器械護士的工作量和工作強度。術中手術醫生及器械護士要注意觀察外置腸管的情況， 如果手術操作時間延長， 適當將腸管放回腹腔15 min， 或更換溫鹽水紗布墊覆蓋。同時要特別注意避免外置腸管的機械性損傷。手術接近尾聲時常規放置腹腔引流及關閉盆底腹膜后， 一定要檢查外置腸管情況， 包括顏色、有無明顯漿膜的水腫、有無損傷等， 當檢查腸管無異常后， 將其小心放回腹腔。

1. 3 觀察指標 觀察患者術后胃腸功能的恢復、切口愈合情況以及有無并發癥。

2 結果

全部患者均在1～4 d開始排氣并進流食；1例因營養不良低蛋白引起切口延期愈合， 其余患者切口均一期愈合；全部患者術后無其他并發癥發生；6個月～1年隨訪也無典型的腸粘連腸梗阻發生。

3 討論

3. 1 常見的開腹直腸癌手術術野暴露方法及優缺點 長期以來， 對于開放直腸手術術野暴露問題有體位擺放的研究， 如低位直腸癌根治切除術中提高會陰部的方法[4]；有采取紗布填塞及應用各種拉鉤牽拉組織暴露術野的方法；為此出現了各種先進的拉鉤和牽開器， 如常用的懸吊式拉鉤， 能夠向四面牽開的全方位型腹部手術牽開器等[5]， 并對其效果及對切口的影響進行了相關的研究[6]。所有腹部手術暴露的方法， 在某種程度上大大改善了腹部手術術野暴露的問題， 各有一定的優點。但均未有效的解決腹腔內腸管特別是占據腹腔大部分容積的小腸對手術術野暴露的影響。

3. 2 采取小腸外置法的優缺點 在采用以上各種常用的暴露方法的同時， 采取小腸外置法可有效解決占據腹腔大部分容積的小腸對手術術野暴露的影響， 彌補了其他暴露方法的不足， 是一種很好的術野暴露方法， 能大大減低直腸癌手術的手術難度， 提高成功率， 減少術后并發癥的發生率。由于直腸癌盆腔部操作空間狹小， 特別是男性骨盆狹小的患者， 手術操作十分麻煩， 給術者及助手的手術操作帶來不便。采取小腸外置法暴露手術野， 手術野暴露充分， 方便了手術醫生的操作， 同時也大大方便了手術器械護理配合的工作量和工作強度， 醫生操作方便， 護士配合好， 也有效減少了手術時間。在直腸癌手術中無論從術野暴露、術者操作、護士勞動強度均優于傳統暴露方式， 對提高直腸癌手術質量有著很大的實際意義。唯一不足之處在于外置腸管需要小心保護， 避免損傷， 如果手術時間的延遲隨著暴露時間的延長會增加腸管漿膜暴露性損傷的風險。本次研究中患者手術后切口愈合良好， 胃腸功能的恢復情況良好， 無典型的腸粘連腸梗阻的發生。沒有證據表明對患者帶來不良影響。

目前隨著腹腔鏡下結直腸手術的普遍開展， 開腹直腸癌手術逐漸減少， 腹腔鏡下手術視野的暴露成為新的研究課題， 如通過合適的術前準備、體位暴露、器械暴露、系帶懸吊和助手協助暴露等方法可實現對手術部位的暴露[7]。但由于醫院自身條件的原因以及腹腔鏡手術禁忌證的存在， 今后在相當長時間內仍然會有一定數量的直腸癌開放手術， 探討開放直腸手術術野暴露問題仍然具有一定的現實意義， 而在采用各種常用的暴露方法的同時， 采取小腸外置法具有明顯的優點， 適合在臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 康慧.體位改良在肛腸手術中的應用觀察.基層醫學論壇， 2015（11）：1583-1584.

[2] 岑琴.肛腸患者手術體位與術野暴露.醫藥前沿， 2012（31）：81.

[3] 章功年， 董駿.頂肛牽腸法在低位直腸癌Dixon手術中的應用. 嘉興醫學， 2002（4）：216-217.

[4] 隋梁， 李亮， 馮子毅， 等.低位直腸癌根治切除術中提高會陰部改善手術顯露的方法.嶺南現代臨床外科， 2009， 9（6）：436-437.

[5] 甄作均， 譚家， 陳煥偉， 等 . 介紹一種全方位型腹部手術牽開器. 中國實用外科雜志， 2000， 20（5）：67-68.

[6] 喻俊彪， 張力峰， 耿協強， 等. 兩種不同牽開器對腹部手術切口的影響.解放軍醫藥雜志， 2016（S1）：25-26.

[7] 王振波， 張建立， 江秀麗， 等.腹腔鏡結直腸手術的暴露技巧. 腹腔鏡外科雜志， 2011， 16（5）：359-361.

[收稿日期：2016-09-30]