經皮經肝膽囊穿刺外引流治療高危急性膽囊炎患者的臨床療效觀察

辛國賢+劉影+周軍

【摘要】 目的 觀察經皮經肝膽囊穿刺外引流（PTGD）治療高危急性膽囊炎患者的臨床療效。方法 對46例高危急性膽囊炎患者行PTGD治療， 觀察術后不良反應及療效。結果 46例患者手術均成功， 成功率為100.0%。術后3例（6.5%）患者出現一過性引流管血性膽汁， 2例（4.3%）患者術中出現膽汁性外滲。3例（6.5%）患者術后3 d內出現膽汁引流量減少， 2例予以生理鹽水沖管1例于數字減影血管造影（DSA）下調整引流管位置引流管引流通暢。1例（2.2%）陳舊性心肌梗死患者術后9 h出現急性心肌梗死， 術后7 d內患者上腹痛、惡心嘔吐、發熱等癥狀基本緩解， 圍手術期無死亡患者。結論 PTGD是治療高危急性膽囊炎患者的一項安全、簡便、有效的治療方法。

【關鍵詞】 急性膽囊炎；經皮經肝膽囊穿刺引流術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.036

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥， 內科保守治療無效時多行外科膽囊切除術。但對于合并高危因素的急性膽囊炎患者術后并發癥及死亡率發生率高[1]。而經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage， PTGD）能快速降低膽囊張力， 緩解臨床癥狀， 在臨床治療高危急性膽囊炎患者中越來越廣泛的應用[2， 3]。本文回顧性分析本院行PTGD治療的46例高危急性膽囊炎患者， 取得良好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年7月～2015年12月本科收治的46例高危急性膽囊炎患者， 其中男26例， 女20例。年齡70～91歲， 平均年齡78歲。發病時間4～38 h， 平均發病時間17 h。入院后均予以禁食、補液、抗炎及止痛等內科保守治療， 其中32例患者癥狀持續加重， CT可見膽囊增大， 膽囊壁增厚水腫， 結石嵌頓膽囊頸部；14例為內科治療后癥狀反復發作患者。所有患者入院后均予以上腹部CT及超聲檢查， 結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查確診為急性膽囊炎伴有或無膽囊結石。高危因素包括：高齡、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病， 心腦血管疾、腎功能不全、支氣管哮喘及惡性腫瘤等。所有患者入院后完善實驗室檢查， 主要包括血尿常規、肝腎功能、電解質、血糖及凝血功能等。排除標準：嚴重凝血功能障礙、大量腹水者及不能配合手術患者。

1. 2 治療方法 患者取仰臥位， 常規消毒鋪巾， 根據上腹部CT結合DSA透視定位圖確定體表穿刺點及穿刺方向， 穿刺點以2%利多卡因局部麻醉后， 囑患者屏住呼吸， 以21G穿刺針經肝組織及膽囊床穿膽囊， 成功后拔出針芯回抽膽汁， 行膽囊造影， 明確穿刺針位于膽囊內且穿刺位置理想， 再將導絲置入膽囊后退出穿刺針， 送入PTGD軟套管， 抽出部分膽汁后， 引入超滑導絲， 撤出軟套管并沿導絲置入8.5F 外引流管成袢， 重復造影證實引流管于膽囊內， 體表固定引流管， 接引流袋引流膽汁。抽取的膽汁送細菌培養加藥敏試驗。術后常規進行心電、血壓及血氧飽和度監測， 繼續予以抗炎、補液支持治療。同時對于基礎疾病予以預防治療。根據膽汁培養結果調整抗生素的使用。觀察引流液顏色及量， 必要時以引流管沖洗。

2 結果

本組46例患者均置管成功， 成功率為100.0%。術后3例（6.5%）患者出現一過性引流管內血性膽汁， 2例（4.3%）患者術中出現一過性膽汁外滲引起腹痛， 予以對癥治療后患者上述癥狀消失。3例（6.5%）患者術后3 d內出現膽汁引流量減少， 2例予以生理鹽水沖管1例于DSA下調整引流管位置引流管引流通暢。1例（2.2%）陳舊性心肌梗死患者術后9 h出現急性心肌梗死， 轉重癥加強護理病房（ICU）治療1周后病情穩定后出院。術后7 d內患者上腹痛、惡心嘔吐、發熱等癥狀基本緩解， 圍手術期無一例死亡。

患者于6～8周復查再次行膽囊造影， 對12例膽囊形態正常、膽囊管及膽總管通暢， 閉管1個月無癥狀者拔管。22例行膽囊切除術， 5例行膽道鏡取石， 7例膽總管結石患者合并手術禁忌證無法手術患者長期帶管并定期換管。

3 討論

急性膽囊炎是常見的急腹癥。早期手術或腹腔鏡切除膽囊是治療急性膽囊炎的有效方案。但對于合并高危因素的患者， 發病后起病迅速， 麻醉、手術風險高， 死亡率高達40%[1]。由于伴有高危因素的急性膽囊炎患者各種重要臟器功能生理性減退， 一旦膽囊炎急性發作會加重原有疾病， 增加了病情的復雜性和危險性。對于內科保守治療無效的膽囊炎患者， 高齡、高危因素會增加手術風險和并發癥的發生。PTGD引流膽汁、降低膽囊張力， 能夠快速緩解局部及全身炎癥反應、解除臨床癥狀， 是手術過渡期患者及不能手術患者的有效治療手段。

需要注意的是， 采用PTGD進行治療， 其發病時間一般為48～72 h的患者， 而且患者膽囊的腫大>8 cm， 患者膽囊壁的增厚>4 mm， 其癥狀較為嚴重。而且據估計患者局部癥狀一般較為嚴重， 患者的膽囊水腫和膽囊三角的粘連不易剔除， 在緊急情況下需要進行PTGD治療。如果患者的年齡過高， 特別是>60歲的老年人， 而且患者合并心、肝、腎等其他疾病， 選擇手術治療時以PTGD進行治療效果較好。但是手術也有一定的禁忌證， 如果患者有嚴重的出血傾向， 那么禁止使用這種治療方法進行治療。患者的一般狀況較差， 存在有大量的腹水， 避免采用此治療方法進行治療。患者的膽囊為游離狀態， 或者患者膽囊顯示不清或者無合適的進針路線， 需要避免采用此方法進行治療。

綜上所述， PTGD操作簡便、成功率高、術后死亡率低、并發癥少、患者耐受性好， 且可以迅速解除癥狀、控制感染、是安全、有效的治療方法。

參考文獻

[1] Morse BC， Smith JB， Lawdahl RB， et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy. Am Surg ， 2010， 76（7）：708-712.

[2] Mckay A， Abulfaraj M， Lipschitz J. Short-and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients. Surgical Endoscopy， 2012， 26（5）：1343-1351.

[3] 喬德林， 周兵， 陳石偉， 等.經皮膽囊穿刺引流術在高危急性膽囊炎患者中的應用. 介入放射學雜志， 2009， 18（6）：449-452.

[收稿日期：2016-09-13]