北京市醫養結合養老機構的發展問題與對策

劉詩洋，劉 夢，桂 玥，肖 暢，張殷然，胡凌娟

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·全科醫學熱點研究·

北京市醫養結合養老機構的發展問題與對策

劉詩洋，劉 夢，桂 玥，肖 暢，張殷然，胡凌娟

為分析北京市醫養結合養老機構的發展策略，本文通過文獻收集和實地調研，分析北京市醫養結合養老機構的發展問題，并提出針對性的改進意見。認為北京市醫養結合存在如下問題，如醫養結合不夠緊密、相關政策未能聯動、高水平醫護人員短缺、在京老年人選擇受限等。為此，建議從結合方式、宣傳推廣、養老產品、管理機制、人才培養、政策優惠、選擇層次上采取措施完善醫養結合。

醫養結合；老人療養院；老年人保健服務；北京；問題

劉詩洋，劉夢，桂玥，等.北京市醫養結合養老機構的發展問題與對策[J].中國全科醫學，2016，19(33)：4034-4038.[www.chinagp.net]

LIU S Y,LIU M,GUI Y,et al.Development of old-age care institutions of medical-nursing combined in Beijing:problems and solutions[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4034-4038.

隨著國內老齡化進程的加劇，養老問題面臨巨大壓力。醫養結合由于其將現代醫療服務技術與養老保障模式有效結合,成為我國“十三五”時期重點培育和發展的養老服務新方向。目前普遍存在養老和醫療的實際結合程度并未達到預期的問題。為此，本文通過文獻收集和實地調研，分析北京市醫養結合養老機構的發展問題，并提出針對性的改進意見。

1 北京市醫養結合研究背景

截至2014年末，北京市戶籍總人口1 333.4萬人，其中，60歲及以上戶籍老年人口296.7萬人，占總人口的22.3%；65歲及以上戶籍老年人口200萬人，占總人口的15.0%[1]。根據國際通行標準，當一個國家或地區65歲及以上老年人口數量占總人口比例超過7%或60歲及以上老年人口數量占總人口比例超過10%，則意味著這個國家或地區進入老齡化，北京市已進入老齡化。北京市老齡化伴隨3個顯著特點[1]：(1)空巢化趨勢明顯。北京市戶籍人口中，家中僅為老年人的空巢家庭人口約48.6萬人，且子女不在身邊的“空巢期”將在20年以上。(2)失能失智者比例大。不能完全自理的老年人占老年人口的14%，其中近一半為失能失智老年人。(3)養老負擔加重。北京市戶籍人口老年撫養系數為33.3%，意味著目前北京每3個勞動人口就要承擔一位老年人的養老成本，該系數較2013年同比提高了1.8%[2-3]。據2014年調查數據顯示，北京市老年人慢性病的患病率為80.31%[4]。慢性病老年人在長期治療、護理過程中需要耗費大量的精力和財力，“4-2-1”家庭類型是目前社會的主要家庭類型，獨生子女對于老年人的贍養負擔巨大。因此，北京市老年人在養老與醫療方面的社會需求不斷增加，醫養結合的養老方式成為機構養老中具有明顯優勢的選擇。

“醫養結合”是指醫療資源與養老資源相結合，“醫”包括醫療康復保健服務，具體為醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”則包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務[5]。醫養結合通過資源整合實現社會資源利用的最大化，使既有養老需求又有醫療需求的老年人免去在養老機構和醫療機構之間來回奔波，節省了在常見病、多發病診療的時間花費和精力消耗。

2 北京市醫養結合典型方式介紹

2014-08-18，北京市民政局會同北京市發改委等9部門聯合發布《關于進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》(以下簡稱《通知》)[6]，該通知為醫養結合的順利落地提供了3個有效途徑：(1)養老機構和養老照料中心可采取獨立設置康復醫院、護理員、社區衛生服務中心(站)等醫療機構的形式，為老年人提供多種形式的醫療服務。(2)養老機構可采取內設醫務室、衛生所(室)等或引入周邊醫療機構分支機構等形式。(3)養老機構可充分利用周邊醫療資源，與周邊醫療機構簽訂合作協議，開辟綠色通道，為入住老年人開展醫療服務[6]。

通過文獻梳理發現，北京市醫養結合在具體實施過程中，醫療與養老的結合形成了獨立設置、配套設置和協議合作3種典型方式，現將各方式選取發展較好、特色明顯的代表機構進行簡要介紹(見表1)[7-9]。

3 北京市醫養結合現存問題

3.1 醫養結合不夠緊密 醫養結合是將養老資源與醫療資源相結合，而在調查過程中對醫養結合機構有過參觀或體驗經歷的老年人普遍反映養老和醫療的實際結合程度并未達到預期。造成這種現象的原因為：養老和醫療資源的結合確實不夠緊密；群眾對于醫養結合的概念認知不夠完整。

首先，就醫養結合的3種典型方式而言，緊密結合存在障礙。能夠獨立設立或配套設立醫療機構的多是民營養老機構，尤其是獨立設立方式，需要有經濟實力雄厚的集團支撐。而我國的衛生系統長期以來是公立醫療機構占主導地位，優質的醫療資源相對集中，在這種體制下，即使獨立或配套的醫療機構得以建立，在醫療資源，尤其是衛生人力資源上也不能滿足老年人的需求。機構實際上多通過與三甲醫院合作、請高水平專家坐診的方式吸引老年人。然而落實到實際工作中，上一級醫院水平較高的醫生真正能夠長時間在這類醫療機構中工作的人員十分有限，為老年人提供服務的多是民辦機構外聘的醫生，資質和水平無法保證，提供的醫療服務不同程度地打了折扣[10]。在雙向選擇的服務過程中，老年人一般不會選擇養老機構設立的醫療機構，醫養結合的“醫”也無從談起。協議合作的方式適用于公立養老機構和醫療機構，雖然在醫療的質量上有了保證，但是醫療和養老機構的相對獨立性較之前兩種方式更為明顯，醫療資源對于老年人養老生活的滲透也就十分有限。

其次，目前醫養結合的結合深度缺少政府和相關部門的明確定義，這也是造成多數老年人對現有醫養結合養老機構能否實現養老和醫療的雙重功能產生困惑的原因。我國受經濟和社會發展水平的限制，現階段所能實現的醫養結合并不是醫療和養老的完全結合，而是部分結合，即“醫”并不等同于醫院的全部功能，其主要包括以下3個方面：急救醫療、健康管理和康復護理[10]。由于健康管理、康復護理的概念在我國普及的時間較晚，與養老的結合程度不深，作為醫療手段在養老效果的顯現上也需要時間，所以老年人對這種“醫”的概念比較模糊，認知存在一定的誤區。

表1 北京市醫養結合典型方式介紹Table 1 Introduction of typical methods of medical-nursing combined in Beijing

3.2 相關政策未能聯動 醫養結合這一政策的成功實施不僅需要多個部門的協調配合，后續的一系列相關政策也需要及時跟上，才能使整個養老照護系統聯動起來，不至于出現斷層。而實際執行中，醫養結合面臨著各類政策的銜接障礙，主要涵蓋以下幾個方面。

首先是現行醫療保險制度不能滿足老年人群的需求。受中國傳統思想的影響，“孝”在老年人的晚年生活中體現在子女的贍養上，走出居家養老這一傳統模式進入機構養老者，多以患有慢性病、殘障、大病康復期、絕癥晚期的失能老年人為主[10]。這類老年人在醫藥費用、護理費用的開銷上是長期且巨大的，而現有的醫保報銷政策對于他們并不十分有利。一方面，我國醫保只報銷部分醫療費用，在養老負擔日益加重的今天，缺乏針對老年人護理開支的社保險種；另一方面，我國醫保體制正在經歷由后付制向預付制的轉型，以總額預付為主的醫保制度正在形成，而這種制度下，定點醫療機構的報銷金額受到限制，老年人的長期就醫也遇到阻礙，需要不停地出院轉院[11]。

其次是養老機構在配套醫療機構的設置及醫保定點單位資質申請上遭遇瓶頸。2014年國家衛生和計劃生育委員會辦公廳發布了《養老機構醫務室基本標準(試行)》(以下簡稱《標準》)[12]，規定養老機構內的醫務室建筑面積不少于40平方米，至少設有診室、治療室、處置室，至少配備1名執業醫師和1名注冊護士，每增加100張床位至少增加1名注冊護士。而養老機構則對于這種“標配”感到壓力，因為對于機構內的老年慢病患者，養老機構設置醫務室的最主要初衷是能夠在醫生長期用藥指導下為其提供醫保可報銷的藥品，以免去其奔波醫院的辛苦，而成立醫務室對養老機構不僅意味著必須招聘到有執業資格的醫務人員，還意味著需要減少本就不足的床位騰出醫務室的建筑面積[13]。此外，醫務室、衛生所、醫療機構分支等各種形式的醫療機構建立后，如若發生醫療事故，養老機構與醫療機構的責任劃分尚缺乏政策引導，養老機構作為醫養結合的主動方存在較大風險。而醫保定點單位的申請工作雖然在《通知》頒布后作為一項政策要求在全市加強，但是2015年底400多家養老機構中具備醫保定點資質的醫療機構僅50多家，比《通知》頒布前只增加了十余家[12]。醫養結合進展緩慢的原因在于管理部門的條塊化特征明顯，養老機構本屬于民政部門管理，但如若與醫療機構建立聯系則需要由衛生部門審批，而申請醫保定點單位還要與人社部門打交道，多部門管理極易出現銜接不當、管理斷層、責任推諉等現象，一定程度上造成了醫保資質申請時間過長、醫養結合推行緩慢。

3.3 高水平醫護人員短缺 醫養結合機構無論是通過獨立設置、配套設置還是協議合作，都不同程度地存在對高水平醫護人員的需求。前文已討論到獨立設置方式下規模較大的醫療機構在公立醫院主導的市場化競爭中難以掌握優質的衛生人力資源，而配套設置方式下規模較小的醫療機構也同樣在有資質的醫護人員招收問題上面臨困境。高水平醫護人員短缺主要是由兩方面原因造成的。

首先，醫養結合機構招收資質良好的醫護人員成本較高。由于機構的服務對象以患有慢性病、殘障或處于大病康復期、絕癥晚期的失能老年人為主，相較于普通醫療機構，醫養結合機構對高水平的康復醫師、護理醫師的需求更大。然而，這類人才在我國長期處于稀缺狀態，2015年的數據顯示，全國康復醫師70%以上為跨專業行醫，治療師的缺口在50萬人左右[14]；取得養老護理員職業資格證書的人員只有5萬人，距離《養老十二五規劃》的133萬人相去甚遠[15]。此外，醫養結合機構招聘時，與大醫院或高校相比往往處于劣勢地位，想要招聘并留住具有專業資質的醫護人員需要付出較高的成本。

其次，醫護人員在醫養結合機構工作的職業發展前景有限。醫護專業的學生付出了較高的學習成本，在進行職業選擇時自然會考慮到收入水平和職業長期發展前景等問題。而在醫養結合機構中就業，一方面酬金很難保證，另一方面晉升的空間十分狹小。加之醫護職業本身的技能提升需要時間的積累，在醫養結合機構中工作，既缺少經驗豐富的導師和同事指導幫助，又缺少大量可深入研究和提升能力的機會，使其很難受到就業者的青睞。

3.4 在京老年人選擇受限 北京市是我國的政治、經濟和文化中心，其人口構成較為復雜。2014年末，北京市常住人口2 151.6萬人，外來人口為818.7萬人，占38.05%，其中65歲以上常住外來人口達8萬人[1]。北京籍老年人和非北京籍老年人均面臨著養老機構的選擇問題，而醫養結合服務的提供對兩類老年人都存在障礙。

首先，對于北京籍老年人，醫養結合公辦和民辦兩類機構均不能為老年人提供合理適量的服務。在研究者調研的機構中，市區內的公辦醫療機構多由街道辦事處承辦，收費相對合理，價位根據老年人的身體狀況在4 000～5 600元/月，屬于多數老年人月收入(含退休金、贍養費、投資等)可承受范圍內，但是該類機構規模不大，床位緊張，社區內老年人需預約排隊，入住時間約為預約后2年。而民辦機構的質量則參差不齊，質量好的機構背后有集團支撐，在設施、規模上都優于公辦機構，但收費過高，價位在9 800～30 000元/月，多數老年人難以負擔；質量較差的機構無論是子女還是老年人均較為排斥，擔心無法得到妥善照護。

其次，非北京籍老年人只能選擇民辦醫養結合養老機構。外來勞動力在為北京市發展貢獻力量的同時，青壯年尤其是獨生子女也將父母接入北京贍養，外來老年人是否應得到與本地老年人同等的待遇一直是社會關注的話題。調研過程中，公辦機構的工作人員明確表示不接受非北京籍老年人，而非北京籍老年人的收入水平普遍低于北京籍老年人，北京籍老年人難以接受的民辦醫養結合機構收費標準于他們而言也更加負擔不起。

4 北京市醫養結合發展建議

4.1 探索醫療與養老的融合路徑 現有的醫療資源和養老資源結合程度尚不夠緊密，資源整合效果有待提高。在此過程中，養老機構處于主動地位，而醫療機構的積極性未得到很好發揮。一方面，可以通過財政稅收的傾斜鼓勵公立醫院的優質醫療資源下沉；另一方面，可以對效益不好或病患較少的一、二級民營醫院進行資源整合，引導其與養老機構合作，通過出租場地、聯合舉辦等方式開辦醫養結合機構。

4.2 擴大對醫養結合的正確宣傳 醫養結合在現階段的結合程度與結合內涵需要有更加清晰的劃分。民政部門需要加強官方的宣傳，可通過公益廣告、社區講座等方式向居民進行正確的概念輸出；醫養結合機構也可通過舉辦“體驗日”、發放宣傳冊等方式向老年人傳達醫養結合的服務重點和服務內容。在正確的宣傳和引導下，居民能夠建立起對醫養結合概念的正確認識、對康復和護理的正確定位。

4.3 開設多種形式的養老保險產品 我國目前的養老保險產品單一，除商業保險外，尚沒有其他產品可滿足市場化下老年人多元的消費需求。長期護理保險(LTCI)在美國、德國、法國等老齡化嚴重的發達國家發展勢頭良好，市場占有率較高，我國可借鑒發達國家經驗，結合中國實際情況，開設長期護理的社會保險，通過醫保籌集、本人或子女購買部分保險、政府轉換護理補貼等方式擴大籌資渠道[11]。同時，養老志愿服務制度也是可以推廣的方式，不僅鼓勵了年輕人承擔養老責任，也充分發揮60～70歲老年人的社會價值。

4.4 建立靈活科學的管理機制 養老機構在向醫養結合機構轉型的過程中遇到了管理部門在頂層設計時疏漏的問題，管理制度在落地過程中可以進一步靈活化、本土化。《標準》中對養老機構建立醫務室的規定并不應該是“一刀切”式的，而是應允許醫養結合機構根據實際需求和發展規模進行適當調整。多個主管部門在對醫養結合機構的注冊審批、醫保資質確定過程中，應進一步理清主次關系、劃分權責歸屬，各部門加強溝通對話，實現順當銜接，簡化注冊審批流程，擴大醫保定點機構的覆蓋面。

4.5 加強康復護理人員的培養 長期以來，我國養老機構的康復護理員普遍呈現專業素質不高、流動頻繁、培訓與考核混亂等問題。一方面需要對康復護理專業進行規范化管理，鼓勵有資質的醫學院校擴大招生，統一教材，嚴格學院教育；管理部門推廣執業標準，清理違規培訓辦證機構，加強考核管理。另一方面，倡導醫養結合機構對在職的老年康復護理員進行職業培訓，學習專業知識，提高醫護技能。

4.6 推行優惠政策吸引人才 醫養結合機構的職業前景有限，在這樣的前提下吸引醫護人才既要使其實現自身的價值，也要促進其進一步發展。因而，可以對在讀醫護學生給予學費減免、降分錄取等政策優惠，與其簽署定向就業協議，畢業后一段時間(如5年)內需服務于醫養結合機構；也可以與定點醫療機構通過協議幫扶，定期援派醫護人員進駐機構內進行專業培訓指導；此外，離退休醫護人員這一優質資源也應充分運用，或可考慮配套延長退休年齡政策，承接定點醫院的退休延長期醫護人員，在機構內從事任務較輕的康復護理指導工作。

4.7 放寬常住老年人選擇限制 針對在北京的老年人因費用問題普遍傾向于公辦機構，而公辦機構數量少、床位緊缺的現狀，可以采用公辦民營、民營公助、社會籌資等多種形式，打破公辦民辦之間的鴻溝，使公辦的規范化管理、政府指導定價等合理且易于接受的措施可以嫁接到具有活力的民間資本上，避免機構收費與老年人實際支付能力脫軌，提高醫養結合服務的經濟可及性。民間資本雖然在一定程度上可以補位政府公辦投入的不足，但政府也應認識到居民養老負擔較重的現況，建議放寬醫療保險的覆蓋范圍，納入醫養結合機構日常護理的部分項目，以減輕老年人負擔。另一方面，可以適當放寬對非北京籍老年人的入住限制，設立針對非北京籍老年人的公辦醫養結合機構或以一定比例接納非北京籍老年人。此外，市場化的作用在養老領域也可以得到充分的發揮，通過對老年人分層分級服務需求測量，提供差異化的服務，滿足不同消費水平、不同健康狀況老年人的醫養需求。

作者貢獻：劉詩洋、胡凌娟進行文章的構思與設計、文章的可行性分析；劉夢、桂玥進行文獻/資料收集；肖暢、張殷然進行文獻/資料整理；劉詩洋撰寫論文；劉詩洋、胡凌娟負責文章的質量控制及審校；劉詩洋、劉夢、胡凌娟對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Development of Old-age Care Institutions of Medical-Nursing Combined in Beijing:Problems and Solutions

LIUShi-yang,LIUMeng,GUIYue,XIAOChang,ZHANGYin-ran,HULing-juan.SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

Correspondingauthor:HULing-juan，SchoolofManagement,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;E-mail：hulingjuancn@126.com

In order to analyze the development strategy of old-age care institutions of medical-nursing combined in Beijing,this study analyzed the problems existed in the development and put forward the targeted improvement suggestions through consulting literature and field investigation.We believed that there were some problems existed in the development of old-age care institutions of medical-nursing combined,such as the loose combination between medical resources and pension resources,the failed linkage in the relevant policies,the lack of the high level staff of medical treatment and nursing,and the limited choice for the elderly in Beijing.Therefore,it was suggested to take action to improve medical-nursing combined from combined mode,publicity and promotion,pension products,management mechanisms,personnel training,policy concessions and selection level.

Medical-nursing combined；Homes for the aged；Health services for the aged；Beijing；Problems

依托社區衛生服務機構的居家養護一體模式研究(2015-JYB-JSMS031)；2015年國家級創新訓練項目(201510026071)

100730北京市，北京協和醫學院公共衛生學院(劉詩洋)；北京中醫藥大學管理學院(劉夢，肖暢，張殷然，胡凌娟)；國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心(桂玥)

胡凌娟，100029北京市，北京中醫藥大學管理學院；

E-mail：hulingjuancn@126.com

R 167.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.002

2016-08-05；

2016-10-20)