兒童發熱家長評價表臨床應用研究

朱懌東，周劍峰，柴建農

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·論著·

·方法學研究·

兒童發熱家長評價表臨床應用研究

朱懌東，周劍峰，柴建農

目的 探討適合家長的、對無明顯感染灶的兒童急性發熱的評價方法。方法 選取2009年12月—2014年12月于常熟市第一人民醫院和常熟市中醫院兒科門診就診的符合納入標準的發熱患兒家長237例為研究對象。制定兒童發熱家長評價表，對家長及醫師進行培訓，家長按兒童發熱評價表內容自評，然后決定就診或與結對醫師取得聯系。記錄患兒一般情況和家長復診原因。其中一般情況包括入組前后發熱事件、使用抗生素情況、治療情況(居家治療、靜臟滴注)、復診情況、嚴重疾病發生情況、危重疾病發生情況、最后診斷。結果 237例患兒中，51例未能完成隨訪予以剔除，剩余186例?；純喝虢M前共發生發熱事件336例次，其中嚴重疾病19例次(5.7%)，未發生危重疾?。蛔詈笤\斷前3位分別為急性上呼吸道感染181例次(53.9%)，支氣管炎67例次(19.9%)，幼兒急疹32例次(9.5%)?；純喝虢M后共發生發熱事件592例次，其中嚴重疾病65例次(11.0%)，未發生危重疾?。蛔詈笤\斷前3位分別為急性上呼吸道感染356例次(60.1%)，支氣管炎102例次(17.2%)，幼兒急疹69例次(11.7%)?；純喝虢M前后發熱事件中使用抗生素、治療、復診情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。426例次復診患兒中，因為兒童發熱家長評價表中A原因復診114例次(26.8%)，B原因108例次(25.4%)，C原因101例次(23.7%)，D原因78例次(18.3%)，E原因25例次(5.9%)。結論 兒童發熱家長評價表能夠較好地幫助家長正確處理無明顯感染灶的兒童急性發熱，減少不必要的醫院就診、抗生素使用和靜脈滴注，又能保證醫療安全。

發熱；兒童；評價

朱懌東，周劍峰，柴建農.兒童發熱家長評價表臨床應用研究[J].中國全科醫學，2016，19(33)：4102-4105，4109.[www.chinagp.net]

ZHU Y D,ZHOU J F,CHAI J N.Clinical application of Scale of Parental Assessment of Fever in Children[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4102-4105，4109.

發熱是兒科最常見的門/急診就診原因，也是許多嚴重疾病的前驅表現。由于家長對兒童發熱缺乏正確的認識，過度擔心發熱給兒童帶來嚴重傷害，兒童發熱常被過度就醫和治療[1-2]。為此，本研究組制定了兒童發熱家長評價表(見表1)，應用于門診3個月～5歲無明顯感染灶的發熱兒童，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)患兒年齡3個月～5歲；(2)患兒最高體溫(肛門溫度，下同)≥38 ℃；(3)患兒經過仔細的問診、體檢未發現明確感染源；(4)家長知情同意并由接診醫師培訓后自愿參加。排除標準：(1)患兒有明確的發熱原因如急性中耳炎、急性胃腸炎、急性咽扁桃體炎、支氣管炎或肺炎等；(2)患兒患有影響心、肺、腎、腦、血液及免疫等重要器官或系統功能的疾??；(3)患兒過去1周接種過疫苗；(4)患兒既往有熱性驚厥史或熱性驚厥家族史。

1.2 研究對象 選取2009年12月—2014年12月于常熟市第一人民醫院和常熟市中醫院兒科門診就診的符合納入標準的發熱患兒家長237例為研究對象。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.3 研究方法

1.3.1 診治方法 所有患兒家長與參加研究醫師結對，了解既往發熱情況。本研究組根據2013年英國《5歲以下兒童發熱性疾病的評估和初步處理指南》[3]和2008年《中國0至5歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南(標準版)》[4]中關于兒童發熱評價的癥狀部分制定了兒童發熱家長評價表，家長按兒童發熱評價表內容自評，如符合其中任一項即可就診或與結對醫師取得聯系，結對醫師予以仔細問診及體檢，做血常規、C反應蛋白(CRP)檢查，并按發熱危險度評分表[5]進行評分：0～3分以居家治療為主，必要時適當口服抗生素；≥4分留院觀察或住院，做血生化、降鈣素原(PCT)檢測、血培養，給予靜脈滴注抗生素治療。未出現任何一項兒童發熱家長評價表陽性者居家治療，以退熱、清熱解毒中成藥為主，不服用抗生素。發熱處理方法：體溫≥39 ℃時應用退熱藥物；38.5～39.0 ℃觀察四肢末梢是否溫暖，冰涼或畏寒、寒顫者用退熱藥物，溫暖者30 min再測體溫，≥39 ℃時應用退熱藥物。退熱藥：對乙酰氨基酚滴劑(15 ml∶1.5 g)0.15 ml·kg-1·次-1，布洛芬混懸液(100 ml∶2 g)0.5 ml·kg-1·次-1。有嚴重疾病(包括流行性腦脊髓膜炎、腦膜炎、單純皰疹腦炎、肺炎、尿路感染、腸炎、化膿性關節炎、中耳炎和川崎病[3-4])、危重疾病相關癥狀[6]者進行相關檢查和治療。

本研究創新點：

國內目前在無明顯感染源的3個月～5歲兒童急性發熱風險評估方面的研究較少，而適于家長的評估量表尚未見報道，本研究制定的兒童發熱家長評價表項目簡潔明了，易于家長理解和操作，可在家中進行評估，有助于家長對無明顯感染源的3個月～5歲兒童急性發熱進行正確評估，減少不必要的就診和減低抗生素使用率及輸液率，又不遺漏嚴重疾病及危重疾病，可在基層醫院和社區推廣應用。

1.3.2 隨訪 門診首次就診后按需電話或門診隨訪，直至患兒體溫正常，疾病痊愈，與結對醫師復診并記錄觀察指標。

1.3.3 質量控制 參與此項研究的醫師通過統一培訓，掌握兒童發熱家長評價表、發熱處理方法及發熱危險度評分表內容，向患兒家長進行當面或通過電話講述和解釋兒童發熱家長評價表的內容及發熱處理方法，回答家長產生的所有疑問，最終確認家長理解并掌握。對復診發熱患兒記錄復診原因，做相關檢查，填寫發熱危險度評分表及兒童發熱家長評價表。資料不完整或未完成隨訪者予以剔除。

1.4 觀察指標 記錄患兒一般情況和家長復診原因。其中一般情況包括納入本研究前后(入組前后)發熱事件、使用抗生素情況、治療情況(居家治療、靜脈滴注)、復診情況、嚴重疾病發生情況、危重疾病發生情況、最后診斷。2次發熱事件之間體溫正常時間至少2周，否則以1次發熱事件計算。

1.5 統計學方法 采用PASW Statistics 18.0統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 兒童發熱家長評價表Table 1 Scale of Parental Assessment of Fever in Children

2 結果

2.1 一般情況 237例患兒中，51例未能完成隨訪(去其他醫院或醫師處就診、看護人不能理解或執行兒童發熱家長評價表內容)予以剔除，剩余186例?；純喝虢M前共發生發熱事件336例次，其中嚴重疾病19例次(5.7%)，未發生危重疾??；最后診斷：急性上呼吸道感染181例次(53.9%)，支氣管炎67例次(19.9%)，幼兒急疹32例次(9.5%)，肺炎12例次(3.6%)，急性腸炎8例次(2.4%)，尿路感染5例次(1.5%)，川崎病2例次(0.6%)，未明確記載或家長記不清醫生診斷29例次(8.6%)。患兒入組后共發生發熱事件592例次，其中嚴重疾病65例次(11.0%)，未發生危重疾??；最后診斷：急性上呼吸道感染356例次(60.1%)，支氣管炎102例次(17.2%)，幼兒急疹69例次(11.7%)，急性腸炎20例次(3.4%)，肺炎20例次(3.4%)，中耳炎15例次(2.5%)，尿路感染10例次(1.7%)。患兒入組前后發熱事件中使用抗生素、治療、復診情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 家長復診原因 426例次復診患兒中，因為兒童發熱家長評價表中A原因復診114例次(26.8%)，B原因108例次(25.4%)，C原因101例次(23.7%)，D原因78例次(18.3%)，E原因25例次(5.9%)(明顯咳嗽9例次、口腔潰瘍6例次、嘔吐4例次、皮疹4例次、腹痛2例次)。

3 討論

20世紀80年代SCHMITT[7]將家長對兒童發熱過度焦慮甚至恐懼定義為發熱恐怖癥(fever phobia)，提出9條標準：(1)恐懼發熱導致腦損傷或死亡；(2)體溫<38 ℃用退熱藥；(3)體溫<39 ℃予以擦??；(4)未測量體溫給予退熱藥；(5)給退熱藥劑量過大；(6)給退熱藥間隔過短；(7)喚醒熟睡的孩子喂退熱藥；(8)除了發熱外沒有其他任何疾病表現時24 h內反復咨詢醫生；(9)反復測量體溫。30多年來，互聯網得到普及，家長獲得各種資訊較為方便，但各國家長對兒童發熱依然存在過度恐懼而采取不適當的措施，包括過度就醫、濫用抗生素、不恰當使用退熱藥等[1,8-10]。其原因一方面是兒科醫護人員向家長普及正確對待發熱的知識不夠，另一方面是缺乏簡單、可行的發熱相關危險因素評估量表來幫助家長對發熱兒童進行評估，減輕其對發生嚴重疾病的擔憂，消除其恐懼心理。

關于兒童發熱相關危險因素的評估，國內在此方面的研究報道較少，尚未形成我國獨特的評分量表。國外廣泛使用耶魯觀察評分[11]，但其價值也一直備受爭議，有學者認為其特異度較好，靈敏度不高(以10分為臨界值，其診斷菌血癥的靈敏度為5.2%，特異度為96.7%[12])，對肯定或排除嚴重疾病作用有限[13-14]。目前國內外發熱處理指南使用交通信號燈的形式提出綠色低風險、橙色或琥珀色中等風險、紅色嚴重風險等多項指標來協同評估風險，但這些指標判斷較為復雜，家長難以操作[3-4]。本研究組于2014年在門診對3個月～5歲無明顯感染灶的急性發熱患兒應用兒童發熱危險度評分量表取得較好效果[5]，但該量表7個項目中的毛細血管充盈時間(CRT)、外周血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞分數(NC)、CRP 4項檢查需要在醫院中完成，家長在家中無法進行。因此，本研究組此次制定了適合家長在家中評估的量表-兒童發熱家長評價表，其包括5項內容，不需要特殊設備及檢查，對家長稍加指導，在家中即可完成，簡單、方便、易行。

本研究組根據相關文獻[3-4]和臨床經驗[5]制定了兒童發熱家長評價表，通過對家長進行充分培訓，讓家長理解發熱是機體對抗病原體的一種方式，對疾病恢復有幫助，退熱是改善患兒舒適度而非治療疾病，感染性發熱一般不會超過42 ℃，沒有證據證明40～42 ℃的體溫會對機體組織產生明顯傷害，沒有充分證據證明提早退熱可預防熱性驚厥、熱性驚厥預后較好等[12]，使家長基本掌握兒童發熱的基本知識及正確處理方法。

當<3個月的嬰兒體溫≥38 ℃時即作為預示嚴重疾病的危險因素，需要進行積極干預，故本研究選擇3個月～5歲的患兒作為研究對象。有熱性驚厥病史和家族史的患兒家長由于對發熱誘發驚厥的過度擔心，依從性極差，因此，不在本研究觀察對象中。本研究對象限定在初診時沒有明顯感染灶的急性發熱兒童，主要原因是此類患兒臨床上常被擬診為急性上呼吸道感染，但其病因可能較為復雜，如不經過適當評估，易漏診和誤診，造成醫療安全隱患或過度醫療(靜脈滴注和使用抗生素)。相反，如已有明確感染灶的發熱如肺炎等，則有相關指南規范[15]。

盡管發熱持續時間對嚴重感染的預示作用尚不明確[16]，但隨著發熱天數的增加，細菌感染的可能性也會增加[17-18]，家長的恐懼也增加，所以發熱>3 d家長應該就診進一步評估患兒病情。盡管高熱不能提示細菌或病毒感染[19]，但高熱增加患兒脫水及不適的機會，應適當使用退熱藥改善患兒舒適度及減輕家長恐懼心理，因此，體溫>39 ℃可使用退熱藥。如果每日使用退熱藥≥4次，提示熱降完全依靠退熱藥，也可能是嚴重疾病的信號。常用的退熱藥起效時間一般為半小時，所以本研究采用服用退熱藥60 min后體溫是否下降作為觀察指標。目前發熱處理指南中紅色預警項目較多，但經系統分析了16種紅色預警信號發現，盡管每一種紅色預警項目均具有提示嚴重感染的診斷價值，而且具有1個以上紅色預警項目會增加嚴重感染的可能性，但具有3個以上紅色預警項目時并不能進一步增加這種可能性[20]。生活狀況的改變，包括易激惹、嗜睡、無力、呼吸增快或減慢、面色蒼白或青紫、對父母及外界反應等，已經包括了3種以上的紅色預警項目，有較強的肯定嚴重感染的診斷價值。熱退時兒童嬉戲狀況和嬰兒自主微笑是判斷兒童精神狀況很好的指標，也是家長容易觀察到的預警項目。由于發熱病情的多樣性，家長不可能全面掌握，但家長對兒童平時狀況熟悉，一旦出現其認為有異樣的情況，及時就診也可減少遺漏嚴重疾病。臨床醫師對患兒嚴重疾病的直覺可減少33.33%的嚴重疾病漏診，而這種直覺來源于醫生對患兒的直覺和父母對患兒的直覺[21]，所以本研究把家長認為出現需門診就診的事件作為觀察指標。本研究中，因此種情況就診者僅占5.9%，包括明顯咳嗽、口腔潰瘍、嘔吐、皮疹、腹痛，尚屬合理，未見不合理復診，說明家長經過培訓指導，基本能正確理解發熱和掌握發熱處理方法。38.5～39.0 ℃時四肢冰涼說明體表毛細血管收縮，體溫處在上升階段，患兒常有畏寒不適甚至寒顫，使用退熱藥可改善舒適度；而四肢溫暖則說明已達體溫調定點，體溫再上升幅度較小，未達39 ℃，可不用退熱藥，這些指標家長比較容易掌握，也能在一定程度上減少退熱藥的應用。

表2 患兒入組前后發熱事件中使用抗生素、治療、復診情況比較〔例次(%)〕Table 2 Comparison of use of antibiotics,therapy and return visits in fever events before and after the application of Scale of Parental Assessment of Fever in Children

本研究結果顯示，患兒入組前共發生發熱事件336例次，89.6%使用過抗生素(>58%)、64.9%靜脈滴注(>30%)，明顯偏高，而未復診率僅3.6%、居家治療僅35.1%，這其中有對兒童發熱的正確認識和處理知識宣傳普及不到位、看護人(特別祖父母)文化程度不高、獨生子女等原因，更主要是沒有方便、可行的兒童發熱觀察和處理方法及醫務人員及時培訓指導。納入研究后，使用兒童發熱家長評價表指導家長觀察病情及退熱藥的應用，在592例次發熱事件中，56.9%使用抗生素，36.1%靜脈滴注，28.0%未復診，63.9%居家治療，與培訓前相比有統計學差異，提示兒童發熱家長評價表可較好地指導家長處理無明顯感染灶的急性發熱兒童，通過適當的培訓，家長可以掌握和運用，減少對發熱的恐怖，避免不必要的就診。本研究中，186例患兒入組前后928例次發熱事件中，嚴重疾病僅占9.1%，沒有危重疾病發生，提示對于無明顯感染源的3個月～5歲兒童急性發熱，絕大部分為非嚴重疾病及非危重疾病，因此，應當合理評估，結合醫師的一對一指導(在基層醫院更易實現)，可減少門急診就診次數，減少不必要的靜脈滴注和抗生素的應用，減少兒童院內感染。入組前后3次復診率分別為13.4%和13.9%，變化不大，提示這部分患兒確實需要重點關注，因此，對復診患兒結合發熱危險度評分分類處置，也能避免嚴重疾病及危重疾病的漏診。

本研究也存在一定局限性，入組患兒中嚴重疾病及危重疾病比例不高，家長與接診醫師互有聯系方法，結對指導，家屬信任程度較高，依從性更好，因此，可能不適合三級醫院，且對看護人的文化程度有一定要求，要求能理解發熱的基本知識，對文化程度較低的監護人可能較難實施。

綜上所述，本研究組制定的兒童發熱家長評價表簡潔明了，家長易于理解和操作，不需要輔助工具，可在家中進行評估，有助于家長對3個月～5歲無明顯感染灶的兒童急性發熱進行正確評估，減少不必要的就診、減低抗生素使用率及靜脈滴注率，又不遺漏嚴重疾病及危重疾病，更適合基層醫院或社區。

作者貢獻：朱懌東負責病例收集、資料整理、論文撰寫，周劍峰負責病例收集、研究框架設計，柴建農負責病例收集、論文思路設計和修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Clinical Application of Scale of Parental Assessment of Fever in Children

ZHUYi-dong,ZHOUJian-feng,CHAIJian-nong.DepartmentofPediatrics,ChangshuNo.1People′sHospital,Changshu215500,China

Correspondingauthor:CHAIJian-nong,DepartmentofPediatrics,ChangshuNo.1People′sHospital,Changshu215500,China;E-mail:cschaijn@163.com

Objective To develop an appropriate method for parents to assess the acute fever in children without obvious infection focus.Methods 237 fever children who visited the Department of Pediatrics of Changshu No.1 People′s Hospital and Changshu Hospital of TCM from December 2009 to December 2014 and met the criteria were selected.We developed the Scale of Parental Assessment of Fever in Children and trained the parents and doctors on the use of it,and the corresponding procedure was as follows:parents firstly assess the severity of fever in children based on the guidance of the scale,then determine whether to see a doctor or contact the twinned doctor.The general conditions including fever events occurred before and after the application of the scale,use of antibiotics,treatment(domestic management and transfusion),information of return visits,incidence of severe disease,incidence of critically illness and final diagnosis of the children and reasons of return visits were recorded.Results As 51 of the 237 children failed to complete fellow-up and were excluded from the study,the final sample consisted of 186 children.Before the use of the scale,336 times of fever events occurred in the 186 cases,including 19 times of severe disease onset(5.7%),but no critically illness occurred.In terms of onset frequencies,the result of final diagnosis showed that the top 3 diseases were acute upper respiratory infection(181,53.9%),bronchitis(67,19.9%),and exanthema subitum(32,9.5%).After the use of the scale,totally 592 times of fever events occurred in the 186 cases,including 65 times of severe disease onset(11.0%),but no critically illness occurred.The result of final diagnosis indicated that acute upper respiratory infection had the most attack frequencies(356,60.1%),followed by bronchitis(102,17.2%),and exanthema subitum(69,11.7%).The aspects of use of antibiotics,treatment and return visits before and after the application of the scale were statistically significant(P<0.05).Of the 426 return visits,114(26.8%) were due to reasons of category A listed in the Scale of Parental Assessment of Fever in Children,108(25.4%) due to category B,101(23.7%) due to category C,78(18.3%) due to category D,and 25(5.9%) due to category E.Conclusion The Scale of Parental Assessment of Fever in Children may help parents properly manage the acute fever in children without obvious infection focus,which decreases the unnecessary visits,use of antibiotics and transfusion as well as ensures medical safety.

Fever;Child;Assess

215500 江蘇省常熟市第一人民醫院兒科(朱懌東，柴建農)；常熟市中醫院兒科(周劍峰)

柴建農，215500 江蘇省常熟市第一人民醫院兒科；E-mail：cschaijn@163.com

R 441.3 R 720.597

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.016

2016-03-14；

2016-09-23)