肺癌放射治療的進展研究

盧衍毅

【摘要】 近年來， 醫療技術日益發展， 逐漸在臨床治療中應用影像學的技術， 尤其在肺癌治療中應用影像學技術， 可以提高臨床治療效果。隨著肺癌的放射性治療不斷進步和發展， 漸漸出現非常規分割放射治療以及三維適形的放射治療。為進一步分析各種放射性治療技術在肺癌患者治療中的應用， 本文綜述了肺癌患者的放射性治療技術發展以及應用情況。

【關鍵詞】 肺癌；放射性治療；進展研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.203

肺癌是臨床上較為常見的一種惡性腫瘤， 相關研究顯示， 在過去的30年內， 國內肺癌發病率的增長率為465%， 城市居住人口的發病率與死亡率均位居首位；在5年以內肺癌患者生存率會一直維持在15%以內， 大多數治愈出院患者都是可行手術治療的；一些早期患者， 即Ⅰ與Ⅱ期， 而在確診后可行手術治療的患者還達不到3/1， 在就診時將近50%的患者已是局部晚期， 不能使用手術進行治療。就局部晚期的患者而言， 在理論上依然有治愈的可能性， 應用放射性的治療技術進行局部治療， 效果比較好， 現階段常用放射性治療主要包含非常規分割放射性治療以及三維適形的放射治療等。

1 肺癌患者應用放射性治療的必要性

大多數患者對打針、吃藥以及手術等治療的方式較為熟悉， 能夠直觀了解治療過程與注意事項。然而， 很大一部分患者對放射性的治療效果一知半解， 甚至于完全不了解。通常行放射性治療能夠取得較好的抗癌效果， 究其原因， 放射性的治療可以承載某種特殊的力量， 也就是輻射， 在自然的環境中輻射可以引起癌變， 但行放射性治療后， 可以將一些病變癌細胞殺死， 避免擴散。如果細胞吸收了任何形式輻射線， 輻射線就會直接與細胞中的一些結構或者是細胞產生作用， 進而間接或者是直接的損傷了細胞的脫氧核糖核酸（DNA）。所產生高劑量的射線會照射癌變的腫瘤， 以此破壞與殺死癌細胞， 對癌細胞擴散、生長與繁殖進行抑制。在進行小細胞肺癌的治療過程中， 大約由54%的患者需要在不同病程時期采取相關治療措施， 將近46%的患者在首程的治療中需行放療， 可見， 在肺癌患者的治療中， 放療技術有著重要作用。

2 非常規分割的放射性治療

由于腫瘤由快速增值的特性， 所以需要對分割放射性治療的對策進行改變， 以顯示出放射性治療的優越性。每天對患者行多次的照射， 可以抑制腫瘤細胞再加速增值， 同時可修復亞致死與損傷， 可提高腫瘤生存率以及局部的控制率。從腫瘤細胞的動力學研究中可以看出， 人類非小細胞肺癌（NSCLC）細胞由短期潛在倍增的時間， 近年來， 由大量學者聯合應用化療與非常規分割的放射治療技術來治療肺癌患者， 同時進行進一步研究。路麗娜等[1]對ECOG2597Ⅲ期的臨床研究早期結果進行了報道， 對無法進行手術的ⅡA、ⅡB 期 NSCLC 誘導化療以后的效果和較常規分割、超分割的加速放療技術（HART）治療效果進行比較。第一種方案：常規分割下照射64 Gy ；第二種方案：照射1.5 Gy/次， 3次/d，

每4小時照射1次， 其總量是57.6 Gy。第一種方案與第二種方案中， 患者在前3年的生存率分別為：53.9%、33.1%、15.3%以及62.3%、47.8%、20.2%。經研究得出， 治療順序以及治療時間對于腫瘤治療具有至關重要的作用， 在放療過程中， 如果延長療程， 會影響到患者預后的情況， 在NSCLC治療中使用非常規分割的放射治療可以取得較好的治療效果， 這可能和縮短了治療時間相關。

3 放射性治療的新技術

現代化放射性治療技術屬于高精度的放射治療技術， 主要包含束流調強的放射治療、三維適形的放射治療以及立體定向的放射治療及等 ， 即便束流調強的放射治療術還不夠成熟， 但是在肺癌患者的放射治療中已經廣泛應用這些技術。應用正電子的斷層掃描與高速CT對腫瘤位置進行定位， 可以調整治療區的劑量分布， 確保其合理性， 提高腫瘤靶區劑量。大量研究將腫瘤區域的的劑量提高到80～94 Gy， 與此同時將附近正常組織照射劑量與受照體積進行縮減。采取這種精確治療的方式后， 不僅可以降低治療的毒性， 而且能夠提高腫瘤控制率。劉敬聘等[2]對84例非小細胞肺癌患者使用三維適形技術后增加了放射劑量的Ⅰ、Ⅱ期患者研究結果進行了報道。在這組患者中有40%屬于Ⅰ期， 有14%屬于Ⅱ期， 有29%屬于ⅢA， 有18%屬于ⅢB。大部分患者均接受81 Gy劑量， 少部分患者予以87.8 Gy與94.5 Gy， 研究結果表明， 使用三維適形的技術后， 在6周以內給予高劑量輻射吸收劑比較安全。

而Ⅲ期的研究還在進行中， 對30 次予以67.5 Gy與39次予以87.8 Gy兩種治療方案所取得的治療效果進行比較。陳奕霖等[3]對85例非小細胞肺癌患者使用三維適形的放射性治療， 其中有5例患者屬于Ⅱ期、有32例患者屬于ⅢA、有42患者屬于ⅢB， 在手術后有6例患者復發， 原發灶的劑量為86.1Gy（即80～94.5 Gy）， 腫大的淋巴結使用劑量為75 Gy

（即65～88 Gy）， 進行常規的分割。前兩年的生存率為64%、32%；同時分析了51例存在有利的預后因素患者， 也就是體重減輕量在5%以內， 沒有惡性胸腔的積液， 生產力分別是74%以及41%。而3/5度的急性放射性肺炎與心包炎各有1例， 沒有4/5度的急性毒性反應， 也沒有發生晚期的毒性反應。研究結果表明， 在肺癌晚期患者治療中應用三維適形的放射性治療， 行高劑量的輻射。毒性反應比較低， 可提高患者生存率。滕家俊等[4]對1998～2003年不能使用手術治療的44例

Ⅰ期肺癌患者使用立體的定向放射治療療效進行了報道， 在1周內分為3次給予15～45Gy， 隨訪19個月， 3年內的生存率為59%， 近50%的患者沒有放射治療的副作用。劉涌[5]對另一組無法使用手術治療的Ⅰ期 NSCLC 患者給予88Gy高劑量的放療， 前2年的生存率為88%與48%， 2年內局部的實際控制率為81%。

4 聯合化療與放療進行治療

目前， 在局部晚期肺癌患者治療中開始聯合化療與放療治療技術， Ⅲ期肺癌患者較常用治療方式是手術、放療與化療， 或者說聯合這些治療方式進行治療。臨床上ⅢA期患者5 年的生存率在10%～15%， 如果X線胸片顯示有縱隔淋巴結的病變， 生存率會降到2%～5%。很多Ⅲ期臨的床研究表明， 聯合應用放療與化療技術可以提高臨床治療的效果， 但同時也會加大治療毒性。一項涵蓋52項較單純的放療化療結合、放療的大型meta分析表明， 聯合放療與化療技術進行治療， 與單純放療治療效果比起來 死亡的危險度降低了10% （P=0.006）， 兩到五年以內絕對性死亡的危險度分別降至3%與2%。歐陽軍[6] meta分析結果中顯示， 聯合傳統化療與放療可以使患者生存期延長兩個月左右。而對于Ⅲ期無法使用手術治療的肺癌患者而言， 也可使用化療以及放療結合的方式， 并且治療效果比較好。

4. 1 同步放療與化療 這種治療技術優勢是：通過應用兩種治療技術之間協同的作用， 提高患者生存率以及局部的控制率。缺陷是：加大毒性， 放療與化療都難以給予全部的劑量。蔡進中等[7]對已經發表比較Ⅰ～Ⅲ期肺癌患者單純放療和同步放療、化療10項研究（1635例）實施meta分析， 研究結果顯示出同步接收放療、化療患者2年內的生存率從21%提高到26%， 相對的危險度為0.93， 2年內局部沒有進展生存率， 相對危險度為0.86， 全身沒有進展生存率， 相對的危險度為0.89。聯合使用放療與化療治療的患者， 肺纖維化、死亡率以及急性肺炎都沒有增加， 但是急性的食管炎發生率提高。

4. 2 誘導化療以后加同步放療與化療 使用這種治療方式的有點是：讓癌細胞退縮， 降低放療的毒性與縮小放療的視野。因為可以給予全部劑量的化療， 可在腫瘤負荷達到最小的時刻， 將微小的轉移灶消滅。缺陷是：經化療后， 不敏感的腫瘤會長大， 同時可能在聯合放療與化療治療之前轉移， 增加毒性。除一些行為與狀態比較好的患者以外， 經誘導化療以后通常無法完成全部劑量同步放療與化療。李占新等[8]研究了108例無法使用手術治療的ⅢA、Ⅲ期肺癌患者， 全部病例都是第一次接受2周的引導化療， 基本是使用多西紫杉醇加順鉑， 隨機分為單純放射的治療組以及放射治療+多西紫杉醇組， 治療后總緩解率為48%與58%。研究結果顯示， 在誘導化療以后， 結合化療與放療治療， 可降低治療毒性與提高總緩解率。彭艷梅等[9]對另一項的Ⅱ期研究進行了報道， 102例肺癌患者（其中15屬于ⅢA期患者、87例屬于ⅢB期患者）使用諾維本+順鉑方案進行4個周期的化療， 并在第2個周期進行同步放療與化療。前3年內兩組患者生存率分別為53.2%、14.2%、9.6%與68.9%、34.3%、18.2%， 表明同步化與放療的治療效果比較好。

4. 3 同步放療與化療以后加鞏固的化療 這種治療方式優勢是：在患者處在最佳心理狀態與生理狀態時進行最強的治療， 應用化療與放療相互作用， 達到最大化抗腫瘤的效應。缺陷是：容易增加毒性、治療的時間比較長、患者很難耐受治療。有學者對局部晚期的肺癌治療方案（LAMP）的研究結果進行了報道， 250例患者均聯合胸部放療（TRT）、紫杉醇（T）以及卡鉑（C）進行治療。一部分患者接受兩個周期的紫杉醇（200 mg/m2）與卡鉑治療， 然后進行放射性的治療； 部分患者在上述治療基礎上， 在加用紫杉醇（45 mg/m2）與卡鉑；剩余患者在放射性治療基礎上， 每個周期采用T/C的方案， 研究結果顯示這種治療方式患者生存之間最長。

5 聯合肺癌的放射治療以及手術治療

聯合放射性治療與化療治療方式， 是現階段晚期肺癌患者較為常用的一種治療手段， 但是局部失敗率依然高達80%， 而提高治療效果的關鍵就是提高局部的的控制率。有學者[10]對ⅢA期肺癌患者進行了研究， 對同步化與放療以后使用手術治療、同步化與放療治療效果進行了比較， 其化療方案是順鉑加足葉乙甙治療2個周期， 從第1天開始進行放射性治療， 劑量為45Gy， 第一種方案是：對患者進行切除手術， 手術后進行2個周期的化療；第二種方案是：對患者進行連續放射性治療一直到劑量為61Gy。研究結果顯示， 第一種方案徹底緩解率是36%， 兩種方案中位的生存率均是22個月。

6 老年患者綜合治療

肺癌屬于老年人的一種常見疾病， 在過去研究中可以看出， 老年肺癌患者生存率明顯比年輕患者的低， 近年來的一些研究中同樣指出， 老年患者在進行綜合治療以后的生存率沒有得到顯著提高。有學者[11]對6個獨立臨床研究的老年肺癌晚期患者預后以及結果進行分析。在研究中共有765例患者， >70歲的患者有114例， 在1、3與5年內的生存率是46.1%、10.9%、3.1%， 年齡60～70歲的患者生存率為56.8%、18.2%、10.3%。研究結果顯示， 對老年肺癌患者使用誘導化療以及低強度的同步放療、化療治療， 治療效果比較好。 4度以上的急性毒性反應只限于進行綜合治療的患者， 進行同步化療以及放療、超分割患者的食管炎并發率比較高；而3度以上患者使用各種治療方法的晚期毒性反應沒有明顯差異。此外， 張毅等[12]對一組Ⅲ期的研究結果進行了報道， 對240例ECOG評分是 1 的Ⅲ期肺癌患者使用1次/d或是2次/d的放射性治療， 還接受順鉑以及足葉乙甙化療。在所有患者中有60例年齡>70歲， 2年與5年的生存率為36%與13%， 180例患者年齡在60～70歲， 2年與5年的生存率為39%與18%。

7 預防性的腦照射（ PCI）

胸腔放療以及化療能夠抑制癌細胞的轉移與提高生存率， 但無法降低腦轉移發生率， 患者腦部經常是肺癌治療失敗的一個常見部位。有學者對使用化療以及胸腔放療進行治療的90例ⅢA和ⅢB期局部晚期肺癌患者進行研究， 有33.4%的患者在治療以后發生腦轉移， 有16.9%患者腦部位是最初治療失敗的部位， 有8.2%的患者僅是腦轉移， 說明PCI對于肺癌患者治療有著重要價值?，F階段正實施的RTOG-0214研究， 可以評估PCI對于局部晚期肺癌患者的治療效果， 如果患者出現腦轉移， 主要是使用全腦放療的治療技術， 其預后因素主要包含患者年齡、腦轉移時間以及轉移灶的數目等。一些預后比較好的患者， 可進行切除手術， 對腦轉移灶進行孤立， 再經立體定向的放療加大放射的劑量。

8 小細胞肺癌（ SCLC）放射治療

小細胞肺癌對于化療以及放療比較敏感， 但是治愈率依然比較低， 且局部的復發率高達30%～90%， 經放射學的完全緩解患者腫瘤中還有75%可能有殘存的病變， 在過去的10年研究中， SCLC并沒有得到明顯提高， 但是降低治療毒性、提高全身以及局部的控制率， 是提高臨床療效的一個研究主導方向?，F階段放療技術對局部控制有著重要的作用， 特別是在局限期的病變治療方面效果比較好。

9 小結

總之， 應用精確性、先進性放療的技術， 可以加大照射劑量， 提高肺癌患者臨床治療的成功率。同時在實際治療的過程中， 需要嚴格掌握三精原則， 也就是精確治療、精確定位以及精確計劃， 提高治療的增益比， 改善患者生存以及生活質量。

參考文獻

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[收稿日期：2016-04-21]