二級綜合醫院分級診療現狀探討

◆金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

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二級綜合醫院分級診療現狀探討

◆金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

以上海市靜安區中心醫院為例，對部分醫生展開問卷調查，旨在了解醫院分級轉診工作的現狀、問題，同時通過與社區衛生服務中心的數據對比，分析引導患者就醫選擇趨向，提出相關對策：明確機構功能定位，豐富社區聯動機制，逐步提升醫療能力，加強信息化建設工作等，為分級轉診工作的深入開展提供了現實依據。

醫聯體；分級診療；二級綜合醫院

First-author's address Central Hospital of Jing’an District, Shanghai, 200040, China

隨著“看病難、看病貴”問題的日益凸顯，分級診療已成為我國醫療衛生行業關注的重點議題，也是我國2016年醫改的主要方向[1]。

從國內外現狀來看，目前國內醫聯體分級診療有北京朝陽模式、上海復旦模式等，國外有新加坡模式、英國模式等[2]。這些都是在醫療服務提供體系具有層級的前提下組建的，子系統內可共享信息，可以節約醫療成本[3]。在閘北靜安“撤二建一”的新形勢下，作為一家二級甲等綜合性醫院，靜安區中心醫院(以下簡稱“靜安中心”)不僅要承擔轄區及周邊患者的醫療服務需求，更要在原有醫聯體基礎上，進一步發揮“上傳下達”的區域醫療平臺作用。研究該模式下患者就醫選擇趨向的現狀，能夠對分級轉診工作發展提供現實依據，從而提升分級診療工作的科學性、合理性。

表1 “了解分級轉診程度”和“分級轉診信息關注度”交叉表

1 分級診療現狀

采用問卷調查方式，對靜安中心及區域內社區衛生服務中心的醫務人員進行調查，運用對比和交叉分析方法，在分級診療關注度與接受度、業務指標、患者與疾病等方面進行相關研究。

1.1 醫生對分級診療有關注

對靜安中心內、外科共30名主治醫生進行問卷調查，發現在對醫聯體分級診療了解程度上，6.67%的醫生認為“了解”，80%認為“有一定了解”，13.3%認為“略有耳聞”。

針對有關分級轉診的信息關注度，大部分醫生認為“經常關注”(占50%)，“一直關注”和“偶爾關注”分別占30%和20%。結合兩者之間的交叉分析，能夠較清晰地看到選擇“了解”、“一定了解”以及“略有了解”的醫生對分級診療的關注度均呈集中分布狀態，見表1。這說明：(1)醫生對已有分級診療的了解度和信息關注度之間呈正比關系，平時關注度高的醫生一般來說其了解度較高；(2)醫生對分級診療的關注有一定的持續性；(3)醫生間不同的關注度可能與其自身專業或科室特點相關。

1.2 診療與手術平均數穩定

每周診治上級醫院轉診患者人數在“1～5人”的占70 %，“6～10人”占10%，“11～15人”占 10%，“16人及以上”占3.33%，不診治的占6.67%。而診治社區衛生服務中心轉診患者在“1～5人”的占73.33%，“6～10人”、“11～15人”和“16人及以上”的均占6.67%，不診治的也占6.67%。在手術人次上，有14位醫生或所在科室開展手術，每周手術量集中在“1～5人次”的占57%，“6～10人次”的占29%，其余各占7%。

從調查數據看，接受上級醫院與社區衛生服務中心的患者數量基本保持平衡。而且，診療與手術患者的平均數量穩定，醫生之間、科室之間的差異不明顯，但其中外科個別占比較大。總體來看，目前靜安中心分級轉診分流趨向是處于一個相對平衡的狀態。

1.3 老年患者數量有一定增幅

分級轉診對就診患者數量的改變上，50%的醫生認為就診患者數“略有增加”，認為有“顯著增加”和“略有減少”的各占20%。整體來看，就診患者數呈現小幅增加，部分科室增幅顯著，但也有小部分科室的患者數呈不同程度減少。在接診的主要轉診患者的問題上，“老年患者”最多，占63.33%，“中年患者”占 33.33%，“兒童患者”只占3.33%，“青年人群”在此次調查中沒有體現，是靜安中心非主要接診人群。結合調查，老年患者就診主要集中在心血管內科、內分泌科、呼吸內科、中醫科等，慢性病居多，就診行為往往是藥物配置和常規檢查。這一特點與靜安區人口特點以及目前醫院的功能定位吻合。

1.4 患者轉診接受度差異大

調查顯示，76.67%的醫生認為“轉診的決定權在于自身”。基于這樣一個決定權，從數量來看，每周需要轉診患者數為“1～2人次”達63.33 %，“4～5人次”、“5～6人次”和“6人次以上”分別占10%。在需要轉診的患者中，拒絕到社區衛生服務中心就診的概率為30%。在對患者的調查中，58.67%的患者對轉診持“聽醫生建議，選擇轉診”態度，31%的患者不接受轉診到社區衛生服務中心，7.33%則持“無所謂”態度。由此可見，絕大部分患者能夠接受到上級醫院就診，但對到社區衛生服務中心就診的接受度較低，兩者懸殊大。這與目前患者的就醫觀念以及醫療資源供需失衡密切相關，在這種情況下，患者對轉診的接納往往缺少基礎性和能動性。

2 存在問題

2.1 功能定位模糊

在靜安中心的功能定位上，絕大部分醫生認為要大力發展優勢學科、潛力學科，要形成區域特色。但另一項調查數據卻顯示，70%的社區醫生認為患者選擇在社區衛生服務中心就診的原因是基于“診斷明確的常見病”，20%認為是“常規藥物的配置”，10%認為是“患者病情處于康復或恢復期”。與靜安中心的調查數據對比發現，約60%的醫生認為是基于“患者病情處于康復或恢復期”，而認為是由于“診斷明確的常見病”和“常規藥物的配置”只占到23.33%和 10%。從長遠發展角度出發，僅限于常見病診斷或常規藥物配置的定位，確實會阻礙社區衛生服務中心的發展，這也是當下的社會問題。

2.2 社區聯動程度不高

上級醫院的聯動性主要體現在服務社區，但從調查結果來看，60%的社區醫生認為上級醫院下基層的參與度一般，30%認為低，只有10%認為較高。而從靜安中心角度來講，醫院對社區衛生服務中心是非常支持的，形成有“一對一”的對接模式，并逐步開展了慢病管理項目。由此可見，二級醫院和社區衛生服務中心之間存在功能定位上的“錯位”和“矛盾”。

2.3 醫生認可度偏低

醫生對分級診療的認可度是評價醫聯體模式的重要指標之一。從對靜安中心的調查中發現，46.67%的醫生給予了“一般”的評價，認為“較好”和“好”的分別占33.33%和 10%，小部分醫生選擇了差評。而對區域內社區衛生服務中心的調查分析，與靜安中心結果相似，“一般”評價占大部分。

2.4 醫療能力局限

雙向轉診的病源分流合理性是要達到“就診的平衡狀態”，“爆滿”和“空滯”會產生更多的社會問題[4]。調查數據顯示，受調查醫生認為“醫療能力”是其中的重要因素，見表2。這一調查也基本吻合靜安中心的情況。相比高級別醫療機構，二級醫院醫護人員數量相對不足，水平相對較低，加之新靜安區的人口擴增，一旦供需失衡，可能無法完全擔負分級診療的各項工作；同時，雖然醫師多點執業已實施多年，卻仍存在著審批流程復雜等諸多問題；加之目前醫療機構固有的思維慣性以及利益因素等，使得醫師多點執業未能得到有效落實，從而影響了醫療機構間優質醫師的流動[5]。

表2 影響病源分流合理性的因素

2.5 制度與標準不完善

調查發現，靜安中心絕大部分醫生認為目前雙向轉診的最大困難是“無統一制度和標準”。其中，“轉”與“不轉”的界定以及“決定權”是關鍵。此外，認為“醫院缺少信息溝通交流”占比也較高，見表3。這與了解轉診患者的途徑所占比例分布相一致，見表4。

目前“以病種病情為分級轉診依據”的政策或規定尚未制定，加之醫療信息建設的不全面，項目需要與支持間的失聯，或將影響分級轉診的有效落實。

表3 雙向轉診的主要困難

表4 了解轉診患者的主要途徑

3 對策

3.1 明確機構功能定位

為提升分級轉診工作的可操作性，建議有關部門制定靜安區區域醫聯體分級轉診工作規定，合理明確各級醫療機構的功能定位。同時，應對病種、病情以及待轉診醫療機構制定規范，通過建立分級轉診的有效約束機制，使醫務人員執行分級轉診制度時有案可查、有據可依，提高分級轉診工作質量和效率，降低醫療糾紛發生率。此外，應做好醫務人員分級轉診業務培訓，形式上有創新，內容上重實務，確保分級轉診工作的穩步開展[6]。

3.2 豐富社區聯動機制

社區聯動不僅體現在診治上，也在于預防、教學與管理。著眼于長遠發展目標，靜安中心要夯實診療工作，進一步增加專家下社區的數量、頻率，根據社區實際情況做出調整。在此基礎上，要在社區的疾病預防、學科扶持、慢病管理等方面下功夫，逐步提高社區衛生服務中心的服務能級。在這一過程中，既要“走出去”，又要“請進來”，努力完善優秀社區醫生到上級醫院學習的平臺。

3.3 逐步提升醫療能力

打造高級別醫療機構專家下沉“綠色”通道，短時期內提升下級醫療機構醫護人員綜合能力，建立高效、靈活的醫師多點執業制度，促進區域內人力資源有效流動。結合區域新形勢，抓住發展機遇，積極探索錯位發展戰略，做好“十三五”各項規劃。完善分級轉診激勵機制，依據醫院功能重構和醫保改革，探索利益分享機制，促進醫聯體工作持久、深入開展[7]。政府財政應根據衛生事業發展的實際需求和要求增加經費投入，為落實分級轉診工作提供必要的資金保障，確保醫院健康發展。

3.4 加強信息化建設工作

靜安中心要加大對分級轉診宣傳、解釋與引導的力度，不僅要讓更多的醫務人員參與其中，而且要打破患者不理性的就醫觀念。同時，進一步推進綜合醫院臨床路徑管理與社區慢性病規范管理的有效銜接，優化患者電子健康檔案及就診信息，避免重復檢查，增加就診時間。也要將醫保、藥物及宣傳等作為工作手段，增加相關政策的普及率[7]。總之，優化醫療服務是一個長期的過程，唯有依托強有力的信息化手段，才能實現各單位間信息的互聯互通，實現區域內信息的有效共享。

3.5 大力推進醫保調控

關于醫保調控，首先要建立政府醫保購買服務體系，提高醫聯體內低級別醫療機構醫保支付比例。其次，要探索醫聯體內醫保資金的分級預付制度，根據患者不同治療階段發生的費用支付給相應級別的醫療機構，例如高級別醫療機構只收取急重階段的醫保支付費用，康復期的醫保支付費用直接撥付至低級別醫療機構。再次，適當調整各級別醫保總量及醫保均次費用額度，在治療水平均衡的情況下，引導患者基本醫療需求從高級別醫院下沉至下級醫院。

4 小結

本課題以深化醫藥衛生體制改革為契機，以發揮區域內三級醫療機構專業技術優勢及區域衛生中心的引領作用為抓手，以優化區域醫療資源配置為戰略方向，通過對區域內二級綜合醫院、社區衛生服務中心醫生的問卷調查，分析了分級轉診模式下病源構成及流向，探究了不同級別醫療機構對分級轉診政策的反應，同時提出了相應對策，為醫療資源的合理化布局提供了依據。

分級診療工作是新醫改形勢下的重大新舉措，并無經驗可借鑒，而且由于不同地區醫療水平存在差異，分級診療是依據區域規劃而發展的。在以后的研究中，將進一步擴大研究樣本量，充實研究內容，通過三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心間的對比分析、交叉分析，不斷優化課題實證研究。

[1] 國家衛生和計劃生育委員會.全國醫療衛生服務體系規劃綱要2015-2020[Z].2015.

[2] 楊立成,鮑琳輝.醫聯體模式下構建雙向轉診機制的探討[J].中國醫院,2015,19(7):33-35.

[3] 張慧林,成昌慧,馬效恩.分級診療制度的現狀分析及對策思考[J].中國醫院管理,2015,35(11):8-9.

[4] 朱恒鵬,昝 馨,林綺晴.醫保如何助力建立分級診療體系[J].中國醫療保險,2015(6):10-11.

[5] 楊國平,許海風,顧 星,等.基于“雙向轉診”電子化的區域分級診療機制探索[J].中國衛生質量管理，2015,22(5):6-7.

[6] 高鵬程.新醫改背景下分級診療制度研究[J].合作經濟與科技,2016,1(2):175.

[7] 姜亦洋,楊 佳.基于就醫選擇影響因素優化的分級診療實現路徑[J].中國醫院,2015,19(12):15-17.

修回日期：2016-04-25

責任編輯：張盼盼

信任固然重要，監控更重要。

——列寧

Tiered Medical Services in Second-Level General Hospital

JIN Jianjun,ZHANG Yixia,ZHOU Yong,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):84-87

The questionnaire survey was carried out among docyors in the Central Hospital of Jing’an District in Shanghai, which aimed at understanding the status and problems of the grading referral work in hospital. Furthermore, through comparison of the data with the community health service centers, the tendency of patient selection for medical treatment was analyzed to make relevant countermeasures: the clear functional positioning, enhancement of community linkage mechanism, gradually improving medical capabilities, and strengthening information construction work. It provided realistic basis for the development of grading referral work.

Regional Medical Association; Tiered Medical Services; Second-Level General Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.28

2016-01-22

金建軍 章異俠 周 勇 余子珺

上海市靜安區中心醫院 上海 200040

金建軍：上海市靜安區中心醫院院辦副主任

E-mail：20325504@qq.com