基于TOPSIS模型的公立醫院醫療服務能力評價研究*

◆毛 瑛 王 雪 何榮鑫

?

基于TOPSIS模型的公立醫院醫療服務能力評價研究*

◆毛 瑛 王 雪 何榮鑫

目的 運用公共政策分析方法對公立醫院醫療服務能力現狀進行評價。方法 采取TOPSIS評價方法，通過客觀設定測量指標和權重，對公立醫院醫療服務能力進行評價并排序。結果 獲得10所公立醫院醫療服務能力排序。根據評價指標權重得到公立醫院醫療服務能力主要影響因素為衛生人力資源配置。結論 優化人力資源結構配置，提高人員素質；加強醫院規劃，嚴格審批床位規模，提高經濟效益。

醫療服務能力；TOPSIS模型；公立醫院

First-author's address School of Public Policy and Administration, Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710049, China

生命健康權是公民享有的最基本的人權，醫療服務是保障生命健康權的最基本手段[1]。醫療服務的質量關系到人們的生命健康與社會發展。然而,當前我國公立醫院掀起的一股大規模舉債擴建的浪潮，雖然在一定程度上滿足了患者醫療需求，但醫院盲目無序的規模擴張造成了醫療機構誘導需求增加、診療費用過快增長等問題，不利于衛生事業的健康發展[2]。另外，盲目追求床位擴張，造成衛生人力資源相對短缺，導致醫療衛生資源的結構失衡，衛生服務質量下降。注重醫院規模擴張而輕視醫療服務能力的提升，成為當前公立醫院的通病。了解當前公立醫院衛生服務能力現狀，合理分配資源，提高公立醫院醫療服務能力，提高資源利用效率，切實提高人民群眾享受醫療服務的水平和質量顯得尤為重要。

2014年7月24日，國家衛生計生委發布二級、三級綜合醫院醫療服務能力標準(征求意見稿)，旨在進一步明確二級、三級醫院的功能定位，并從醫院衛生資源基本設置、運行績效、疾病/手術覆蓋、臨床科室服務能力、醫技科室服務能力等5個方面制定單項標準。2015年5月國務院發布《城市公立醫院綜合改革試點指導意見》提出，建立以公益性為導向的考核評價機制，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標。

當前，對于公立醫院評價研究多重視績效評價，評價側重點是經濟利益與社會利益的結合。國外偏重于服務質量的評價，美國醫療機構聯合績效評估委員會(JCAHO)和美國醫院協會(AHA) 是美國最具影響力的非贏利性績效評價機構。JCAHO (2004)醫院綜合績效評估標準有三方面： 病人導向功能、組織功能、功能結構。國內學者楊學嶺[3]用多元統計研究方法從資源配置、社會效益、工作效率、工作質量、經濟效益、服務質量、病人費用負擔和發展潛力8大方面篩選指標用于醫院績效評價。于海英[4]根據我國目前現有的醫院分級管理標準，認為對醫院服務水平的評價應該包含以下幾個因素：基礎設施、醫德醫風、經濟效益、人員編制及結構、醫療水平、管理水平[4]。周海龍[5]運用質量控制圖對8個醫療服務核心指標進行實時監控，對醫療服務質量的持續改進起到重要作用。對于公立醫院醫療服務能力的評價應側重于服務質量的評價標準，并參考國內現有評價體系，包括人力資源配置和結構、經濟效益、工作效能、服務質量等四大方面。

本研究以陜西省公立醫院醫療服務能力為研究對象，運用TOPSIS評價模型，構建公立醫院醫療服務能力指標體系，運用客觀計算法計算指標權重，對樣本公立醫院醫療服務能力進行評價，并探尋公立醫院醫療服務能力關鍵影響因素，提出相應政策建議。

1 材料與方法

1.1 資料來源

數據來源于《陜西省公立綜合醫院服務能力調查表》。本調查以陜西省二級公立醫院為調查對象，2015年調查中收集了7所被調查樣本醫院2011年-2013年數據。文中評價使用具體數據為3年平均值。

1.2 理論與方法

TOPSIS 是Hwang1981年提出的一種多目標決策和多屬性評價方法，它根據各被評價對象與理想解和負理想解之間的相對距離來確定優劣次序，具有計算簡便、距離函數科學、應用較為靈活等優點，并能避免專家打分方式的主觀性，對評價指標互不包涵不苛求，可以彌補以往評價方法的不足，在經濟、社會、科技、環境等領域得到了廣泛的應用[6]。評價過程包括評價指標選取、指標權重設置及TOPSIS模型運用3個重要方面。

1.2.1 公立醫院醫療服務能力評價指標 依據公立醫院醫療服務能力概念界定，影響公立醫院醫療服務能力發揮的因素包括：醫療服務能力要素、醫療服務能力結構和醫療服務的產出。

(1)醫療服務能力要素。床位配置情況(編制床位數、實際開放床位數，床位配置的公平性分析)；人力資源配置情況，即人力資源素質：衛生技術人員職稱、學歷構成等；人力資源配置結構：衛生技術人員占總人數的比例、衛生技術人員與實際開放床位數之比、醫師與實際開放床位數之比、護理人員與實際開放床位數之比、醫護比等。

(2)醫療服務能力結構。包括機構利用資源的方式和受到的限制。一方面是經濟收益分析，包括醫院總收支情況及人(床)均業務收入；另一方面，診療能力分析主要包括診斷能力(入院診斷與出院診斷符合率、手術前診斷與術后病理診斷符合率、入院3日確診率、病理檢查與臨床診斷符合率)，治療能力(住院患者死亡率、住院手術死亡率等)，診療效率(平均住院日、病床工作日、床位使用率、床位周轉次數等)。

(3)醫療服務的產出。從各個角度對機構產出進行分解，醫療質量安全控制能力分析包括醫療質量安全控制體系是否運行，以及醫療糾紛與醫療事故發生情況等。

在對公立醫院功能定位和公立醫院衛生服務能力的分析基礎上，廣泛結合相關專家意見，結合機構效率影響因素分析，基于指標體系構建的目的性、完整性和獨立性原則，本文選取了衛生人力資源、經濟效益、工作效能、服務質量等4個模塊，28個具體指標作為二級指標(見表1)，對公立醫院衛生服務能力進行綜合評價。

1.2.2 公立醫院醫療服務能力評價指標權重計算 根據以往研究經驗，確定指標權重通常有兩類方法：一類是主觀性方法，如德爾菲法、經驗判斷法、層次分析法等；另一類是客觀性方法，如熵權計算法、主成分分析法、客觀賦值法等[7]。在評價過程中，指標權重的確定對被評價對象的最后結果影響較大，因此為使最終評價結果盡可能客觀，本文選取客觀賦值法來計算指標的權重。客觀計算法是根據原始數據矩陣的現有信息建立目標最優化模型，并通過高等數學求解方法來計算指標權重。

其求解步驟包括：

(1)對原始數據矩陣進行規范化。對于7所樣本醫院服務能力評價所涉及的28個具體指標分別求得最大值和最小值。標準化方法為樣本值與最小值之差與極差(最大值減去最小值)之比，得到標準化矩陣R=(rij)m×n。

表1 評價指標及權重

(2)設有指標G1, G2,…，Gn，對應的權重分別為w1, w2,…，wn, 各方案正理想解和負理想解的加權距離平方和為：

在距離意義下，f1(w)越小越好，運用拉格朗日函數求解得：

其中

根據求得的矩陣R=(rij)m×n，可以先求得μj，利用μj可以求得28個具體指標分別對應權重值，獲得權重矩陣B。

1.2.3 公立醫院醫療服務能力評價TOPSIS模型構建 (1)評價指標同趨勢化。TOPSIS法進行評價時，要求所有指標變化方向一致(即所謂同趨勢化)，將低優指標轉化為高優指標，通常采用倒數法，例如醫護比、平均住院日、住院病人病死率均為低優指標，即數量越低越好，轉化為高優指標通常采用其倒數。

(2)歸一化處理。對同趨勢化后的7所樣本醫院涉及28個具體指標原始數據矩陣進行歸一化處理，歸一化指標轉換公式為：

式中Xij表示第i個評價對象在第j個指標上的取值， 由此得出經歸一化處理后的A矩陣為：

(3)根據用各指標的權重矩陣B與歸一后矩陣相乘，形成加權判斷矩陣。

(4)根據加權判斷矩陣獲取評估目標的正負理想解分別是： 正理想解為各樣本中最大值，負理想解為各樣本中最小值。

(5)計算各目標值與理想值之間的歐氏距離：

(6)計算各個目標的相對貼近度：

(7)按照相對貼近度的大小對決策方案進行排序。相對貼近度越大，說明效果越好。

2 結果

2.1 公立醫院醫療服務能力評價數據來源及指標設置

在對公立醫院功能定位和公立醫院醫療服務能力分析的基礎上，選取了衛生人力資源、經濟效益、工作效能、服務質量等4個模塊，28個具體指標作為二級指標，對公立醫院醫療服務能力進行綜合評價。利用客觀賦值法計算各指標權重，詳見表1。

表2 公立醫院服務能力評價結果及排名

表3 公立醫院醫療服務能力影響因素排名前十

2.2 公立醫院醫療服務能力TOPSIS分析結果

根據TOPSIS模型評價方法，將原始數據按照操作步驟計算出各目標值與理想值之間的歐氏距離及相應貼進度，根據相對貼近度的大小對決策方案進行排序，相對貼近度越大，說明公立醫院醫療服務能力越好。公立醫院醫療服務能力目標值與理想值之間的歐氏距離與相對貼近度及最終排名情況如表2所示。

運用客觀計算法計算得到的權重代入模型后，對各醫院貼進度進行排序，最終得到公立醫院醫療服務能力評價排名情況為：醫院4>醫院6>醫院1>醫院3>醫院5>醫院7>醫院2。

3 討論與建議

3.1 討論

評價指標的選擇應遵循目的性、完整性和獨立性原則，本研究在大量研究綜述的基礎上，弱化醫療服務總量評價指標，而選用資源配置結構的比例指標。

在評價過程中，指標權重的確定對被評價對象的最后結果影響較大。因此，為使得最終評價結果盡可能客觀，本文選取客觀計算法來確定指標的權重，避免了主觀因素。客觀計算法的實質是對與極值差異大的指標賦予較大權重。見表3。

在公立醫院醫療服務能力評價指標權重排名前十包括：

(1)經濟效益指標包括人均年業務收入、收支結余。人均年業務收入反映了醫院綜合效益的相對指標，以往研究注重業務收入總量較多，而將總體指標量化到個人可以綜合體現醫院經營效果。醫院管理水平對收支結余有重要影響，為提高收支結余，應降低醫院運行成本，減少負債，避免醫院疲于償付利息和本金，保持醫療機構良性發展。

(2)工作效能指標中的病床周轉次數、年出院人數/衛技人員數、年手術及操作人次占出院人次比例。病床周轉次數高反映了床位利用率高，病人平均住院日短，表明床位周轉次數達到標準。年出院人數反映了醫院住院服務數量，平均到每個衛技人員則反映衛技人員工作效率和員工工作壓力。該指標過低，說明醫院人員過剩，服務人次過低；該指標高于一定值，則醫務人員壓力較大，有可能影響服務質量。年手術及操作人次占出院人次比例體現醫院醫療技術水平。

(3)衛生人力資源的配置相關指標占到50%，包括實際開放床位數、衛生技術人員占總人數比例、醫護比、護理人員與實際開放床位數之比及醫師與實際開放床位數之比。控制衛生技術人員的適當比例，既能控制勞務成本在醫療成本中的比重，提高醫院人力資源效率,也能提高醫院的服務效率。

3.2 問題與建議

3.2.1 存在問題 (1)衛生人力資源配置結構不合理，衛生技術人員素質不高。醫療服務能力的發揮主要依靠衛生技術人員。各醫院衛生人力資源年均數量呈現上升趨勢，但衛生人力資源配置結構問題較為突出。首先衛生技術人員占總職工比例較低，部分醫院比例甚至低于50%，說明醫院冗員現象嚴重，導致效率不高。其次醫護比例較高，護理人員相對缺乏，護理人員工作壓力大，影響醫療服務能力。現有的衛生技術人員中副高級以上醫技人員所占比例低，本科及以上學歷醫技人員所占比例低，說明衛生技術人員整體素質不高，業務水平不高，影響診療能力。

(2) 醫院盲目擴張導致床位建設問題。當前各醫院存在盲目擴張的趨勢，實際開放床位增長速度逐年加快，但衛生人力資源的配置速度并未與之匹配，醫師、護理人員等衛生技術人員的增長速度落后于床位增長速度，造成人力資源與實際開放床位比例失調。每床衛生技術人員、每床醫生數、每床護理人員比例偏低，醫生護士工作量以及工作壓力增大。在醫生、護理人員本身工作量已經達到飽和的現實情況下一定程度上削弱了公立醫院醫療服務能力，加重了醫患矛盾糾紛趨勢。此外，部分醫院在盲目擴張床位的同時又存在著床位利用率不高、床位工作日低等現象，造成每床業務收入下降，導致資源的浪費。

3.2.2 相關建議 (1)優化人力資源結構配置，提高人員素質。公立醫院衛生資源基本設置方面包括基礎設施和人力資源的配置。對于公立醫院醫療服務能力影響較大的是人力資源的設置。應該注意優化人力資源配置的結構，尤其是醫護比以及衛生技術人員與實際開放床位數的比例。提高衛生技術人員效率，通過績效考核，進一步規范醫務人員的醫療行為，改善服務態度，優化服務流程[8]。對醫院規模設置合理規劃，優化資源配置結構，使基礎設施與人力資源保持協調可持續增長。使醫生、護理人員比例以及與衛生技術人員、醫生、護理人員與實際開放床位比例逐漸合理化，最大限度地提高資源利用效率，提高醫療服務質量。同時，必須提高公立醫院衛生技術人員學歷水平和業務能力，轉變衛生技術人員培養以及招聘模式，對現有衛生技術人員進行崗位培訓也顯得尤為重要。

(2) 加強規劃，嚴格審批床位規模，提高經濟效益。醫院存在實際床位過多，床位利用率不高現象，使得每床經濟效益水平較低。因此，衛生行政主管部門應當嚴格控制床位審批，提高醫院床位利用率，引導公立醫院充分挖掘現有床位資源的潛力，避免床位資源的浪費和低效率。引導公眾有序就醫，建立有序、合理、公開、透明的公立醫院監管機制，穩步推進公立醫院發展。

[1] 世界衛生組織.2013年世界衛生報告:全民健康覆蓋研究[R].日內瓦:世界衛生組織出版社,2013.

[2] 董四平,李 冰.公立醫院規模擴張的公共經濟學解釋與對策[J].中國衛生政策研究, 2013，6(9):36-40.

[3] 楊學嶺.三級醫院績效評價指標體系研究[D].濟南:山東大學, 2006.

[4] 于海英.醫院水平綜合評價系統研究[J].醫院評價, 2003, 23(3):13-15.

[5] 周海龍，封衛征，厲海洋，等.質量控制圖在醫療質量持續改進中的應用[J].中國衛生質量管理，2015,22(6)：30-32.

[6] 李鵬社,王 敏.TOPSIS法在評價醫院工作效率中的應用[J].人民軍醫, 2011,62(9):831-832.

[7] 方鵬騫,董 婷.國家綜合性醫療中心評價指標篩選研究[J].中國醫院管理,2014, 34(7):28-31.

[8] 柳 萍,趙苗苗.醫院績效管理體系的構建與實施[J].中國醫院管理,2013, 33(1):69-70.

修回日期：2016-03-20

責任編輯：劉蘭輝

第四屆全國醫院品管圈大賽勝利落幕，陜西省成績斐然

2016年10月23日晚，第四屆全國醫院品管圈大賽在成都勝利落幕。今年共有400圈、共計2 400多人參加大賽，刷新了前三屆的記錄。本屆大賽獎項根據醫院類別分類，課題達成型、護理單列。

陜西省的醫院品管圈大賽由陜西省衛生計生委支持， 《中國衛生質量管理》雜志社組織選拔 ，共選出19項成果參加 了此次 大賽 。 其中，第四軍醫大學西京醫院的烙印圈獲三級護理組一等獎，第四軍醫大學唐都醫院的朋友圈獲三級綜合組一等獎，唐都醫院的彩虹圈、陜西省人民醫院的新竹圈，交大一附院的石斛蘭圈分獲三級護理組二等獎，西京醫院的公主圈獲三級綜合組二等獎，交大一附院的希望圈獲三級護理組三等獎，西北婦女兒童醫院微粒圈獲專科醫院組三等獎。 另外， 陜西省腫瘤醫院、陜西省第四醫院、西安市第四醫院、西安市紅會醫院、渭南市婦幼保健院、榆林市星元醫院、楊凌示范區醫院分別獲得優秀獎。陜西省衛生計生委因此獲得“先進集體”榮譽稱號 。 陜西省人民醫院還獲得“優秀組織”獎， 而全國只有10 家醫院獲此殊榮。

日前，國家衛生計生委發布了《醫療質量管理辦法》，明確指出醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價。醫療質量管理工具包括全面質量管理(TQC)、質量環(PDCA循環)、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四屆全國醫院品管圈大賽由中國醫院品管圈聯盟、清華大學醫院管理研究院主辦，四川大學華西醫院承辦。

本刊編輯部

The TOPSIS Model Based Evaluation of the Medical Service Ability of Public Hospitals

MAO Ying,WANG Xue,HE Rongxin.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):99-103

ObjectivePublic policy analysis method was used to evaluate the medical service ability of public hospitals.MethodBy setting objective measure and weight, the TOPSIS evaluation method was used to evaluate and sort the ability of medical services in public hospitals.ResultTen public hospitals were ranked by the ability of medical service. Based on the weight of the evaluation indicator, the most important element of medical service ability was health human resource configuration.ConclusionThe government should promote medical resources longitudinal integration, promote grading diagnosis and treatment; improve the structure of human resource configuration, and the quality of the staff; strengthen the planning of hospital, strictly examine the approval of bed scale, and improve the economic benefit.

Medical Service Ability;TOPSIS Model;Public Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.33

國家發展和改革委員會發展規劃項目(2014FGW01)

2016-02-26

毛 瑛 王 雪 何榮鑫

西安交通大學公共政策與管理學院 陜西 西安 710049

毛 瑛：西安交通大學公共政策與管理學院教授

E-mail：597175634@qq.com